环境诱癌
患上癌症的人会特别重视环境，尽管这种“重视”可能为时已晚。
癌症是基因组病，但并不是所有基因复制发生错误均会引起癌症。每一次细胞分裂时，有超过62亿个DNA碱基对需要复制，在如此浩大的复制中出现某些错误不足为奇，甚至可能是生命活动的一部分。这些错误只在外界环境影响下，才能出现真正的持续的变异，引起癌症。如果对癌症发生中环境和基因遗传两种因素相对作用作一评估的话，两者分别占70%-90%%和10%-30%。用哲学的语言就是内因是变化的根据，外因是变化的条件。外因通过内因起作用，但没有外因变化就不能发生。
据统计，60%-70%的癌与生活行为不当有关，包括不恰当的饮食、吸烟、不良的情绪和缺少锻炼。我们无法选择基因遗传，但可以改变环境，让肿瘤的发生尽可能减少。认识环境致癌因素，有助于预防癌症。世界卫生组织宣称“1/3的癌症可以预防”，就是指消除或减少环境致癌（图3）
图3 癌症与环境因素的关系
吸烟已被世界卫生组织确定为肯定的致癌因素。70%的肺癌与吸烟有关，吸烟尚能诱导口腔癌、舌癌、胰腺癌、膀胱癌和前列腺癌。香烟中含有多种能导致DNA损伤进而突变的化学物质。吸烟的人平均减少寿命12年。在美国，因吸烟而死于肺癌的人数相当于每天坠落一架大型喷气式飞机。戒烟可减少癌症发生，戒烟10-15年后患肺癌的风险会降低一半。
饮食中，高脂肪高热量食物与结肠癌、胰腺癌和前列腺癌发生有关，而营养缺乏、高盐食物则与食管癌、胃癌发生有关。过多的油炸食物也被认为是致癌因素。
食用多种水果和蔬菜，少吃红肉，可降低癌症发生的风险。
环境污染，如汽车尾气、有毒矿物质、放射性物质均与癌症发生有一定关系。我在中东国家访问时，谈起癌症，当地朋友总提到伊拉克战争。伊拉克的朋友说，近几年，当地白血病的病人明显增加，认为是由于战争中美国使用了一种“低铀”弹。这到底是根据统计学调查，还只是他们对战争怨恨的发泄，不得而知。
某些食物添加剂被认为有致癌作用。塑化剂，即增塑剂。塑化剂中“起云剂”是一种合法食品添加物，由阿拉伯胶、乳化剂、棕榈油及多种食品添加物混合制成，经常使用于果汁、果酱、饮料等食品中。但因棕榈油价格昂贵，不法厂商用一种常见的增塑剂DEHP代替棕榈油配制的有毒起云剂，添加在食物中。若长期食用可能引起生殖系统异常，甚至造成癌症。
感染是某些癌症的原因。乙型或丙型肝炎病毒感染可导致肝癌。在亚洲，90%以上的肝细胞癌由乙型肝炎病毒引起。从肝炎病毒感染-肝炎-肝硬化-肝癌，大约经历30-40年。鼻咽癌在中国南方甚多见，90%的患者合并EB病毒感染。子宫颈癌在穷困地区发病率甚高，绝大多数由乳头瘤病毒（HPV）感染引起。抗HPV疫苗是世界上第一个预防癌症的疫苗，可有效预防宫颈癌的发生。
幽门螺杆菌是被世界卫生组织认可的一类致癌因子。这是一种专门感染于胃的细菌。亚洲地区其感染率达50%-70%。中国的统计显示胃癌的发生率与该种细菌感染率相一致。
生了癌症以后，我仔细检讨了一生的生活行为。我不吸烟，但吸“二手烟”不会少；年轻时经济拮据，谈不上讲究饮食，有什么吃什么；一生坎坎坷坷，压力、忧虑经常有；工作繁忙，缺少运动，体重超重，等等，很难讲哪一种与癌症发生有关，但可能都有一定关系。
在具体病人，我们常常难以肯定哪一种或几种因素与癌症发生有关。但尽量避免以上不利的环境因素，对于预防复发肯定大有裨益。
预测癌症
癌细胞是正常细胞突变来的，这是一个多步骤过程，其间有许多突变的积累。从第一个癌细胞形成到临床上形成瘤子，看得见摸得着时，大概有109-1010个癌细胞。不同的肿瘤，同一种肿瘤在不同的人，经历的时间不同。
如果癌细胞每4周分裂一次，即一个变成2个，12周后变成4个，如此类推，一年以后大概有4000个，2年以后将达100多万个。癌细胞很小，10万个刚刚肉眼可以分辨，100万个只不过比针头大一点。当癌细胞增加到10亿时，瘤体积才有葡萄大小，此时通过超声、CT才可被查出来。如果肿瘤有高尔夫球大小，癌细胞数往往有1000亿，一般已经历3年以上了。在临床上常见的肿瘤如果达拳头到西爪大，重量达1公斤以上，这种肿瘤至少已长了4、5年了（图4 ）。
图4 癌肿生长过程
胰腺癌被认为是预后极差的癌症，转移是死亡的主要原因。但即使是这样“恶性”的癌症，并非一开始就是那么凶猛。据非常权威的杂志《自然》（Nature）在2010年发表了一篇来自John-Hopkin大学的研究，作者研究了原发性和转移性胰腺癌的基因组学，发现从细胞突变发生到形成非转移性癌细胞至少需10年，到癌细胞获得转移能力，还需至少5年，此后平均2年内患者死亡。
我的肝肿瘤在手术时已有核桃大小，可能有上百亿癌细胞了。如从1998年首次在超声上发现“血管瘤”算起，也有8年了。看来我的癌肿长得是比较慢的。正是因为“慢”，在PET-CT发现我的“红色”病灶后，凭我的专业知识，我就断定，我的癌是“胆管性细胞癌”，因为只有这种癌在初期生长缓慢。
我反思：我的癌能否更早地被发现呢？甚至，再更早，预测我会得癌呢？
2006年2月，我手术后不久，上海一位医界朋友、著名的内科专家打来电话，说在五六年前看过我手相，预测5年后我有一个“坎”要过。“砍”是上海话，意思是会遭遇不幸，最可能是疾病。我大惊，因为这位朋友曾预测过上海一位著名医学家，也是我非常尊敬的老师。这位医学家患了癌症开了刀，恢复得很好。但我这位朋友突然预测到他将会有生命危险。果然，3天后，这位医学家病情突然恶化，2周后去世。他的预测在上海传为“神话”。“那么我能活下来吗？”我问这位朋友，后来又请他再看我的手相，他说：“如果活过5年，就能活过83岁。”现在是我手术后6年，我希望这位朋友的话是对的。
迄今我都搞不清这位上海朋友看手相预测疾病的真谛。我找来几本有关手相的书籍，其中有的书作者是中国著名中医大学教授。但我始终未能学会其中“诀窍”。有人说中国的《易经》博大精深，可能会“算命”，我也读了，仍然一头雾水，不得其解。
在人类基因组破解的今天，“算命”看来会变成现实（图5）。在美国，已有多家专门测定基因组预测疾病的公司。谷哥（Google）的创始人之一赛格.布林的妻子创立了基因测序公司，名字很怪，叫23andMe，“23”可能指人类23对染色体。他作为第一批受试者接受了全基因测序，结果显示他患某些病的风险较高，另外一些病的风险则较低。他很高兴，认为“无足轻重”。但他妻子又让他接受检测一个叫LRRK2的基因。这种基因的突变意味着患帕金森病的风险增加。结果显示他有这种基因突变，预测他在到80岁时有74%的可能性会患上帕金森病。事实上，他的母亲早些年就患这种病，她也是这种突变基因的携带者。布林没有懊恼和恐惧，他表示要更珍惜生命，并鼎立支持研究帕金森病的治疗。
图5 基因位于DNA螺旋上。检测基因组可预测疾病，包括癌症的风险
再为你举一个基因“算命”的故事。主人公是另一家基因公司的首席专家，叫杰弗里.古尔彻。当时他48岁，自告奋勇亲身体验自己公司的DNA测试。结果发现他患前列腺癌的风险是一般人的1.9倍。这个结果让他十分警惕，因为他的父亲在68岁时患上前列腺癌。他去接受血液前列腺相关抗原PSA检测，结果无异常，他又去接受前列腺超声检查，又在超声引导下接受前列腺活检，结果在12块组织中有3块被证明有癌。他接受了前列腺根治术。虽然这是不幸的事，但也是他的运气，因为早期发现的前列腺癌后果相当好。
再举一个例子。前面曾介绍过柯林斯，人类基因组计划总指挥，美国NIH院长，他把自己作为个体化医学新时代的向导，以一个普通客户的身份，分别向美国三家DNA分析公司提供了自己的DNA样本。结果显示他患2型糖尿病、黄斑变性和特殊类型青光眼的可能性较大，而他姑妈在80多岁时就失明；他患前列腺癌的可能性比一般人高40%，而他父亲晚年就患这种癌症；他还发现自己是两种疾病的隐性基因携带者—α-1-抗胰蛋白酶缺乏症和血色素沉着症，前者会导致肺气肿或肝病，后者可导致肝硬化、心脏衰竭和糖尿病。虽然他本身不会表现出这两种病，但他的孩子患两种病的风险很高。
上述列举的三个实例，能否扩大到所有人群？英国的“生物银行计划”正在对500万个人进行遗传风险因子和医学信息的评估。在未来的5年内，一个人全基因组测序的价格也许会降到1000美元以下。我相信，随着健康教育的开展，基因“算命”迟早会为社会所接受，至少为一些高层次高文化者接受。由于环境在疾病的发生中起重要作用，知道了自己可能会患什么病，改变环境和生活方式仍是有可能减少或避免疾病发生的。前述的柯林斯知道自己的测序结果后，生活方式发生了重大改变，包括控制饮食，增加运动，多吃鱼，每天吃一片阿司匹林，喝红酒，定期体检，希望这些“命中注定”的病尽可能推迟发生。
反思我的胆管细胞癌，能否预测呢？在十几年以前，要用基因测序预测在技术上几乎不可能，现在有了可能。近年来，中国基因检测技术有了飞跃进步，收集2毫升唾液，应用专门针对亚洲人的高通量zhonghua8芯片，可检测海量信息（90万个基因位点），再用RGTD数据库及数据分析系统，以及国际风险评估算法，对遗传数据进行分析，可对常见疾病8类91项进行定量预测，检出率99%，准确性99.9%。其中，可对24种肿瘤进行预测（表1）。
表1 全基因组测序可预测的癌肿
一些明智人士，尤其有癌症家族史者（事实上，大多数人的家族里总会找到癌症患者），应高度警惕癌症发生。如果将这种检测加入常规体检中，则可谓是最完美的健康管理（表2）。例如乳腺癌家族成员，最好检测BRCA1/2突变，结肠癌家族应检测MLH1、2、3突变检测。在美国，基因检测和预防治疗使得女性乳腺癌的发病率降低了70%，结直肠癌的发病率降低了90%。
表2 基因检测和常规体检的比较
中国是参加人类全基因组测序的国家之一，在基因检测方面与世界同步发展。仅收集2毫升唾液（图5），应用高通量基因芯片技术平台，就可进行基因组测定，再利用特殊数据分析系统对结果进行分析，可对8大类90多项疾病进行定量风险评估，对30多项个体特征状况和12类120多种常用药物的安全应用作出提示，平均检出率99%，准确率>99.9%。
最近，我接受了全基因组测序，结果显示我患几种疾病，其中包括一种癌症的风险较高，患大部分疾病的风险与一般人相似。对此，我很坦然，好的结果让我高兴，不好的让我警惕，加以预防。结果还提示我的智商较高，有好奇心，干事有毅力，这些不管是否准确，但觉得受到鼓舞，有一种欣慰感。我的全基因组被全部拷贝在一光盘里，它将跟随我终身，因为从父母遗传下来的基因是永远不会改变的。
