误诊8年
有人说，医生不会看自己的病。我就是这样的书呆子。上世纪70年代初，我的母亲死于肝癌。她是对医学毫无知晓的家庭妇女，我是刚入医门的年轻医生。母亲的肝癌被发现时，已是晚期，失去手术的机会，不到3个月，她就离开人世。我痛心不已，决心研究肝癌早期诊断。当时我国缺乏像今天的大医院装备的超声、CT或磁共振，唯一方法就是检测血液中肿瘤标记。现在许多医院仍在应用的“GGT II”，就是我和我当时的同事在南通大学发明的。应用各种方法，我曾诊断出许多早期肝癌。但是面对自己，却是那么滞钝，真不能原谅自己！
前已述及，我在1998年就已发现肝内有个“占位性”病变。但一直认为是“血管瘤”，如果没有PET-CT，如果不接受这项检查，也许到现在癌肿已经扩散，或者已经命丧黄泉。
为什么误诊呢？
第一，犯了“教条主义”。虽然接受了多次现代仪器的检查，但检查是一回事，认识和判断检查的结果是另一回事。我被CT和MR上造影剂“快进快出”迷住了。事实上，用造影剂在病变内进出情况来鉴别血管瘤和肝癌，是“一般”而言，即在大多数患者（例如80%）这种鉴别是正确的。同一种癌症在不同的人有差异。我就是属于“少数”。虽然我请了不止一位专家会诊，他们也没有提出异议，但也许他们认为我是研究肝脏病的，既然我本人没有怀疑是恶性病变，他们何必“否定”呢？
第二，忽略了基本的检查。前述的GGT II 等试验，虽然我在几十年前发明时非
常自豪，但自己瞧不起自己，认为“老”试验，价值不大。事实上，回过来看过去的这些检查，有些几年前就有改变。我在术前检查的血液CA 19-9，比正常值高了10个单位，但在这以前，却没有想到做这项检查。
第三，对癌症的认识有缺陷，总认为癌症是“进行性”发展的。发现我的肝内病变几年内没有变大，没有新病灶，思想上就解除了“武装”。
其实，犯“内行”误了“内行病”错误的并非我一人。二年前，我应邀到北京为一位远比我资深的胃肠外科专家会诊。那时他的结肠癌已多处转移。我问他怎么犯了这“低级错误”，他苦笑着说“天天忙于给其他人看病，忘记自己了。”同样在二年前，上海一位“小字辈”专家请我吃饭，席中我们谈及我的肝癌，他宽慰我说：“没有关系。我们是病友。我患的是结肠癌，手术时已有腹腔转移了。”我大吃一惊：他可是目前上海著名胃肠外科专家呀！更令人难以理解的是，他是在发生肠梗阻后急诊手术才发现结肠癌的，而此前他毫无自觉症状，也未接受过任何有关检查。
教训是深刻的。对我们医生来说，我们不能太“忘我”，对自己的健康不能那么“低能”；对病人来说，你们虽然不懂医，但也许警惕性比我们高。中医说“查未病”，最好的做法是在没有症状时，找医生为你查个究竟，并提醒医生好好分析你的检查结果。有时多找几个医生也是必要的。
应该早做肝活检
如果是对病人，当超声或CT上有一块“占位性”病变时，我往往会建议作肝活检。
肝活检，就是将穿刺针穿入肝内，将病变内组织取出来，经过切片、染色，在显微镜下观察，看有无癌细胞，即作病理组织学检查。在超声或CT引导下，可精确地将穿刺针刺入所要获取的病变内，在有经验的医生手中，成功率可达95%以上。
活检要穿过皮肤，又将“肉”取出，看起来很可怕，使得有些病人“谈穿色变”。
即使做活检要麻醉，不会痛，但人们还是怕。看来怕痛是人类的天性，我也不例外。如果在1998年，刚发现我的肝内那个小病变时，就做肝活检，当时就明确诊断出来并及时治疗，其效果显然比后来治疗更好。
癌症诊断的金标准是病理学检查。不管是血液中癌标记检测，也不管是最新的影像学检查，包括前述的PET-CT，都不能百分之百的正确，只有病理才是最权威的“判官”。在《我对癌症患者讲实话》中曾讲了三个例子：一是在江苏江阴市，偶然发现一患者正在接受化疗。他咳嗽胸痛2个月，在上海接受PET-CT检查，发现左肺多发性病灶，被认为是肺癌，而且认为是“晚期”的。也许有缘，他见到我后，相信了我，马上飞来广州。我们为他做了肺活检，证明不是癌，而是结核。最近我打电话找到他，他高兴的连连叫我“大恩人”；二是一位前任交通部局长，76岁，住在北京某医院“高干”病房，CT和PET-CT均诊断为肺癌。由于“年老体衰”，医生劝他回家“休养”。他不甘心，和老伴不远几千里，坐了24小时火车来到广州，我们为他做了肺活检，结果是肺炎；三是印尼泗水一位老先生，80岁了，排尿不畅，到新加坡检查，医生告诉他是前列腺癌，无法手术。他来到我院，接受了前列腺活检，结果是良性前列腺增生，与前列腺癌天壤之别。老先生是大企业家，经历了这场生死经历后，看透人生，把企业全交给儿子打理，专心世界旅游了。前年我到泗水，他夫妻俩特地来看我，大家高兴的神情难以言表。
教训是深刻的。在我的医院有一条铁的规定：只有看到病理学资料，不管是其他医院做的，还是我们做的，才给予治疗。
活检的作用愈来愈大，不仅可作显微镜下诊断，而且可作免疫组织化学和分子基因检测，判断癌症类型和生物学特性，指导治疗，估计预后，甚至癌症预测。后述的个体化治疗主要依靠病理学和分子病理学检查。
为什么患上癌
任何癌症患者可能都会思考自己为什么会患癌。我本人也不例外。找到原因可以预防癌症复发，或预防再患第二第三种癌。患了癌症的人易生“重复癌”，我曾治疗过一个48岁女性，先后患了5种8处癌症。
任何癌症都是基因突变的结果，但促使基因突变的因素，在具体病例，却很难断定。世界卫生组织宣称40%的癌症是可以预防的，是指整体而言。认识癌症发生的可能原因，将有助预防癌症，也可减少癌症治疗后的复发。
基因是遗传的。我们不可能改变自己的基因。我母亲是患肝癌而死的，我是否遗传了母亲的致癌基因？现在对此已无法证实，一是因为我母亲的肝癌当时未做病理学检查，更未留下组织标本，无法进行基因分子学分析；二是从文献中尚未找到胆管细胞癌的遗传证据。
现任美国国立卫生研究院院长、人类基因组计划首席专家柯林斯，在他的《生命的语言》中列举一个“15号家族”：一个名叫多莉的患者，在48岁时被诊断出乳腺癌；10年后，她的三个女儿中有二个珍妮特和露西步其后尘；几乎同时，多莉的妹妹马泰也患上乳腺癌，马泰有3个女儿，其中两个在30岁前就死于乳腺癌，内一个还同时患了卵巢癌。由于害怕同样的厄运，马泰的第三个女儿选择了预防性乳房切除。1992年10月30日，这个家族的20多个成员齐聚在柯林斯咨询中心，接受基因测试，结果显示他们在15号染色体上BRCA1基因发生突变。后来，多莉和马泰的一个外甥女患上乳腺癌，一个外甥患食管癌，马泰本人又患上卵巢癌，她的儿子死于结肠癌，……携带这种突变基因的人的下一代有50%可能性继承这种突变。这个家族其他人可能还会患癌，他们正在接受一个专门机构的健康监督。
遗传性乳腺癌和卵巢癌已得到高度重视。其他许多癌症也有高度遗传性，例如儿童视网膜母细胞瘤、结肠癌。有一种罕见的家族性腺瘤性息肉病，患者从小结肠内就有数不尽的息肉，几乎全部在40岁左右会发展为结肠癌。为了避免这种悲剧发生，应提前作预防性全结肠切除。另有一种结肠癌具有高度遗传性，叫遗传性非息肉性结肠癌。这些患者存在MLH1、MSH2和MLH3基因突变，携带这种突变基因的人60%会发生结肠癌，30%会发生子宫癌。目前主张，对50岁以前患结肠癌的患者，应常规进行MLH1、MSH2和MLH3基因检测，如发现突变，应对其家族成员进行同样检测。阳性者，均应从20岁开始每年接受一次结肠镜检查；对女性，应每年作一次子宫内膜取样病理检查，对不想生育的女性，可作预防性子宫切除。
胰腺癌中约10%有癌症遗传背景。我们正在研究一个癌症家族。来我院首诊的患者是一名来自江苏的老妇人（图中“7”号），89岁，患胰腺癌。但在此前的20年内，他先后患过结肠癌、直肠癌和子宫癌，其中结肠癌又分别在升结肠、横结肠和降结肠先后发生。进一步询问，发现她的家族名成员中先后有10名患过胃癌、十二指肠癌、结肠癌、肝癌和淋巴瘤，患结肠癌的最多，除患者本人外，还有5位（图2 ）。查阅文献，像这样一个癌症家族尚无先例。我们已向这个家族的成员索取了血样，正在进行一场耗资不菲的基因分析。
图2 癌症患者家系患癌症情况
红色表示癌症患者，共11人患癌，如下：（1）胃癌，（2）十二指肠癌，（3）胃癌，（4）肝癌，（5）结肠癌，（7）1977年患升结肠癌，1982年子宫癌，1989横结肠癌，1996降结肠癌，2003年直肠癌（均已经过手术治疗），2007年胰腺癌，（8）结肠癌，（17）结肠癌，（23)淋巴母细胞瘤，（25）结肠癌，（26）结肠癌
神经纤维瘤病是一种高度遗传的肿瘤，大约每3000人有一人患此种疾病，其主要为皮肤上大量色素斑，俗称“咖啡斑”，并有大量结节状瘤子，常以头面颈部和胸部最多。肿瘤可以很大，如发生于面部，可呈现象鼻样改变，被称为“象面人”。这些病人的家族内往往有类似患者。2006年，我们治疗两名马来西亚的青年男女，其中女患者的母亲和弟弟均有类似病变；2007年我们又治疗一名来自湖南的32岁男性患者，头面颈胸部的肿瘤重达20公斤，他的母亲和妹妹也有类似症状。这个被路透社和美联社称为“超级巨瘤”的瘤子被我们大部分切除后，美国著名电视频道National Discovery曾用50分钟播送了治疗经过，赞美为“突破性手术”“创新性成功”。在中国科学院广州生物院的协助下，我们已成功地测定了该名患者及其家族成员的基因组，发现了NF1基因突变的位点。
“人类基因组计划”的成功，为揭开各种癌症的秘密创造了极其有利的条件。随着先进的“测序仪”的应用，已有可能花很少的代价测定每个病人的基因图谱。DNA测序这一生命的语言，已经或正在让我们掌握自己的未来。我们要顺应这种趋势，享受科学文明的成果。
在各种基因突变中，BRCA1基因以及后来发现的相似基因BRCA2的突变的检测技术已经普及。建议这种突变基因携带者应该—
女性定期接受专家咨询，对患乳腺癌和卵巢癌的风险进行评估，包括检查乳房X线摄影或磁共振扫描，卵巢超声检查以及血液CA125测定等；
分娩后不想再生子女的妇女，可考虑预防性卵巢手术切除，同时切除输卵管，这样可使卵巢癌发生的可能性降至零；
心理负担十分严重的妇女，可接受预防性乳房切除，术后作乳房再造术；
携带BRCA1/2突变的男性，患前列腺癌和胰腺癌的可能性增加，应接受密切医学观察；
由于并非所有的携带者都会发生癌症，因此既要高度警惕，又要坦然面对。
