手术和消融
有人问我：你的肝癌是接受手术切除，为什么不做经皮冷冻消融？这话问得有道理。我的肿瘤发生于肝左叶，单个，小于5厘米，适合做冷冻治疗。现在看来，如接受冷冻治疗，术后恢复的时间不会那么长，肝左叶也不会切除。迄今，我常感疲劳，尤其活动后，可能与肝左叶被切除，功能性肝细胞数减少，肝储备功能降低不无关系。
我非常羡慕深圳一位老朋友老赵，他是一家医院消化科的老主任医师。3年多前，他给我来电话，说肝脏上查出一个瘤子，像肝癌，准备到我院接受冷冻治疗。他说得很轻松，听他的声音，好像在叙说他的病人，而不是他自己。第二天他来了，好像是自己开车来的，同来的是他的老伴。我问他，医院还有人来吗？他说“大家都忙，小事一桩，何必惊动大家！”看他的CT，肝右叶有一3厘米大小低密度区。入院第二天，我们就为他治疗了。我特地到手术室“监管”。给他上了一点浅麻醉，就像做一般的“无痛胃镜”那样。首先在超声引导下做活检，先取4块，我说再取两块吧，也许是“命中注定”，事后病理检查正是在最后两块活检组织中找到癌细胞（看病就是这么有戏剧性！）。由于这位老朋友有言在先，不管活检是什么，都要给予冷冻。凭我们的经验，也是恶性可能性大。在超声指引下，在瘤子中心和周边部插了4根冷冻探针。10分钟后，冷冻范围超过了肿瘤至少1厘米。然后复温，再冷冻。整个过程花了不到1小时。术后第3天他就出院，几天后回青海老家休息了。此后他常在节日来电话报个“平安”。2012年9月15日，深圳医学会消化病学会召开学术会议，我应邀讲课。老赵也来了，与他医院的同事一道，说说笑笑，好开心。
看到老赵满面红光，精神抖擞，我既感欣慰，又十分羡慕。我和老赵，生的均是肝癌，肿瘤大小也差不多，不同的是他患的是肝细胞癌，我是胆管细胞癌，但这是在显微镜下区别，临床表现和治疗原则没有不同。我们都是从事肝脏病的，肝癌属于我们的专业范围，但他比我坚强、乐观，他的治疗就那么简简单单，而我手术时兴师动众，手术后又备受折磨。治疗方法不同，产生的结果天壤之别。老赵并没有从事冷冻治疗，而我被认为是中国最早应用冷冻的“专家”，但应用起来，他坚信不疑，而我却是迷念“传统”！想到这些，心中不免对自己十分愧疚。
近几十年来，日本兴起“保器官”的讨论，主张在用手术方法治疗癌肿时，应尽可能保存器官，例如治疗胃癌时，避免作全胃切除，治疗乳腺癌时，要尽可能“保乳”，肺癌治疗时，尽可能不作全肺切除。日本医学界曾有关于两位天皇的手术是否恰当的争论。
昭和天皇在1987年生日那天，吃饭后呕吐，被查处患胰头癌，引起十二指肠梗阻，同年9月接受手术。方法是做十二指肠-空肠吻合术，即将梗阻上端的十二指肠与空肠连接起来（捷径术），吃进的食物不经过梗阻部位直接进入小肠，对胰腺肿瘤本身没有触及。术后，天皇又能跟以前那样吃东西，并恢复办公。1年4个月后天皇死于肿瘤进展并发大出血；第二位天皇，就是现任的平成天皇在常规体检中被查出血液中前列腺相关抗原（PSA）升高，再做穿刺活检，被证明是前列腺癌。2003年1月，他接受了前列腺切除的根治手术。术后的病理检查证明是局限性高分化腺癌（B期）。术后恢复顺利，重返工作。
日本医学界对这两位天皇手术讨论的结果是：对第一位天皇做的“捷径”手术是正确的，其原因是：胰腺癌很难早期被发现，即使对“早期”的胰腺癌作“Whipple手术”，其预后，也不一定比非手术的方法更好，而且，这种手术要切除全胰腺、胆管、胃肠和脾脏，术后患者生活质量低下，真是“好死不如歹活”，而作简单的“捷径”手术，患者术后迅速恢复，最后虽然不免一死，但死前“活得开心”。但对第二位天皇的前列腺切除，认为是不对的。这是因为前列腺癌发展缓慢，早期病例即使采取“搁置-观察”，也可5-10年没有进展。2002年《新英格兰医学杂志》曾发表一份研究结果。这是在北欧进行的随机临床对照试验。695例局限性高中分化性前列腺癌患者分成两组，一组接受根治性手术，另一组接受“搁置-观察”。对这些病例最长随访12年之久。结果两组的总死亡率相同，两组病人的平均寿命也相似。
对上述的讨论我不完全赞同。对第一位天皇，虽然我也不赞成做根治性切除，但单纯作“捷径”手术看来是不够的。目前在CT引导下经皮穿刺作局部“消融”（冷冻或放射性粒子植入），可以消除或大部消除胰腺本身的肿瘤，而且，即使作“捷径”，也不一定需要打开腹腔，在腹腔镜或胃肠内镜下就可完成。当然，日本迄今尚未开展胰腺癌的经皮消融治疗；对第二位天皇，根治性前列腺切除或“搁置-观察”，都不一定是最可取的。在超声引导下做经皮冷冻或125碘粒子植入，目前已成为常规治疗，可以在创伤极微小的情况下完成“根治”性治疗。现在日本应用冷冻治疗前列腺癌已有很丰富的经验。
当然，我们无需对日本的御医团过多指责，终究对显贵人士的治疗与对一般病人不同。用传统的治疗不会受到指责。这也是“显贵”人士生了病，虽然得到最“重视”的治疗，但却不一定是最好的治疗，也不一定有最好的结果。
面对癌症，是做切除，还是做局部消融？是做破坏器官的大手术，还是做保存器官全部或大部的微创治疗？一定要从病人整体予以考虑。迄今我对一位印尼朋友的死亡一直惋惜不已。他是一位非常善良的华人企业家，比我大8岁，是印尼最大的一名牌汽车总代理。他又办了几家医院，按他的话说，那是做“积德”的事。他的其中一家医院与我院有长期协作关系。7-8年前，他患了肝癌，在日本接受了手术切除，2年后，肿瘤复发，在日本他接受了局部射频消融。2年前，肝癌第二次复发，肿瘤2-3厘米大，我建议他来我院接受经皮冷冻消融。他定了机票，我也为他在医院定了病房，并组织专家进行了讨论。一周过去了，他来电说要“延期来“，再一周过去了，他说”还没有准备好”，再过了几天，印尼传来消息：他已去日本；再几天，日本传来消息，他已“顺利手术切除肿瘤”。2周后，印尼突然来电，说这位印尼朋友高热、咳嗽，已住入新加坡的医院，问我“有无良策”？原来他并发肺部真菌感染。几天后，这位印尼著名企业家离开了。去世前，他嘱托资助1万名白内障患者，委托印尼《国际日报》执行。
再伟大的人总会死亡，但我这位朋友似乎不应该这么快离开这个世界。如果他接受我们的建议，仅作经皮冷冻治疗，几乎完全不可能出现这一可悲的结果。
这一教训说明了：治疗癌症，我们不仅仅治疗病人的肿瘤，而是治疗患有肿瘤的病人。肿瘤被消除了，病人死了，这是失败，肿瘤尽管存在，或没有完全被消除，但病人活下来，这是成功！
随着影像技术的发展和医学工程技术的提高，目前已经有很成熟的局部肿瘤消融技术，除了上述的冷冻，还有射频、微波等，最简单的用化学物（无水酒精、醋酸）注射，也可达到消融肿瘤组织的目的。其中，冷冻和射频应用最多，两者各有千秋，一般说来，射频主要用于较小的，远离大血管的肿瘤，而冷冻既适用于小的肿瘤，也适用于大的肿瘤，对临近大血管的肿瘤也适用。冷冻还有一个优点是治疗时患者不会感到疼痛，因为冷冻本身可止痛，这与射频会引发疼痛不同。近年来研究者还发现冷冻有强化人体免疫的作用，这是由于冷冻后癌细胞死亡了，但其“尸体”还存在，癌细胞变成碎片，形成抗原，可刺激人体的免疫系统，有抗癌作用。这就是为什么冷冻消除主要的大的肿瘤后，细小的甚至看不见的肿瘤会相继消失的原因。有人认为冷冻治疗的癌症患者肿瘤不易复发，这在动物实验中已得到证实。
关于微创治疗的优越性，从下述的一位小孩的治疗，可能会获得更深启发。这是一位家住广东英德山区的6岁女孩，2年前发现左颈部肿物，逐渐长大，睡眠时喉中出现哨鸣音。检查发现左颈部见一7 X 5厘米大小包块，气管被肿瘤压迫向右偏移，并变窄；超声和CT检查均显示左颈部颈动脉前方，颈椎2、3水平有鸡蛋大小肿瘤，边缘不甚清楚，压迫气管，并向椎管内延伸。肿块穿刺活检，提示为副神经节瘤。
这是一种罕见的良性肿瘤，虽然不会像恶性肿瘤那样转移到其他地方，但它的位置特殊，肿瘤与脊椎内的脊髓只相距几毫米，如果继续生长，就会压迫脊髓，引起高位截瘫；肿瘤又毗邻气管，已经将气管压迫变窄，如果进一步压迫，就会引起气透不过来，生命就有危险。外科医生不敢开刀，这可以理解，因为术中稍有不慎，就会引起脊髓损伤，后果不堪设想。
在一位我院老病人带领下，她来到我院。我的同事先给她做气管切开，以保证呼吸通畅，再在超声指引下，将冷冻探针插入左颈部肿块内，做消融治疗。术中术后没有出现任何并发症。6个月后CT复查显示肿块缩小，气管受压改善（图6 ），随访18个月，病情稳定。
对于这样的结果，我们很高兴。我一直希望亲自看看这位幸运的小孩。2012年5月初，就是小孩来我院治疗后的第7年，我在我们一位肝癌老病人谭友好的陪同下，专门去看望这位小孩。我们从英德出发，汽车开了大约40分钟，就从高速公路下到乡村公路。两旁到处是工地，推土车、卡车在路上旁若无人开动。几十分钟后来到一个小村口，几条大狗一起哇哇叫起来，围着我们汽车转。我们下了车，拎着带来的水果，穿过坑坑洼洼的泥土路，在小巷的尽头，到了小孩的家。一位老奶奶驼着背正在杀鸡。谭友好告诉我，这是宽待我们的。小孩尚未放学回来。我走出小巷，来到一块菜地旁，鸡鸭正在争着觅食。天蓝水清，空气中带有泥土味。半小时后，小孩坐着她爸爸的摩托车回来了。她长高了，虽然清瘦些，但精神很好，连连叫我“爷爷院长”，并把做的作业给我看。字写得很工整，文句也通顺。我问了她几个问题，她回答得很好；又大略地给她做了神经系统功能，一切正常。
天快黑了。小孩一家人硬留我们吃过晚饭再走。我出身于农村，知道农村人的淳朴，他们的挽留是真心的。我们将带来的水果留下，快步离开了她的家。对于他们的真心，我们只能“领情”了。
图6 副神经结瘤冷冻治疗前后表现。A．治疗前，患者左颈部见肿块隆起；B．治疗前CT显示颈椎左前方占位性病变，压迫气管；C．正在作经皮冷冻治疗；D．治疗后左颈部肿块不复见到；E．CT复查显示颈椎左前方占位占位性病变缩小，气管受压改善；F.2012年5月初，笔者在患者家中。右是谭友好，他患肝癌，已生存11年
