关于化疗
我在门诊和病房查房，每当和病人讨论化疗时，病人常常问我有没有接受化疗？有的说：“我们Follow you（跟着你）”；有时当我劝病人接受化疗，他们不接受，反问我：“你为什么没有接受化疗？”
的确，我没有接受化疗。手术后，我的同事曾建议化疗，我问：“我的这种癌细胞对化疗敏感吗？”同事说：“据文献介绍，不太敏感。”我又问：“有无文献证明化疗可延长胆管细胞癌患者生命？”同事答不上来。事实上，1988年曾有人报告97例胆管细胞癌患者接受化疗，药物包括丝裂霉素、表阿霉素和氟尿嘧啶，结果仅29%的患者的肿瘤缩小，无一例患者肿瘤消失。1988年以后再无化疗治疗胆管细胞癌的报道。
但是，否定化疗是不对的。是否化疗，取决于多种因素，包括（1）癌细胞对化疗是否敏感？在所有癌症中，约7%对化疗高度敏感，化疗应作为首选治疗，例如淋巴瘤、睾丸精原细胞癌、绒毛膜上皮癌等；有些癌细胞对化疗有一定敏感性，在手术前或后应用，可增加疗效，减少术后复发，例如乳腺癌，即使“早期”，肿瘤很小，在手术时外周血液和骨髓内可能已存在癌细胞，术前或术后化疗可减少复发；（2）患者能否耐受化疗？年龄大，身体脏器功能不好，化疗带来的副反应可能加速病情发展，对病人的危害可能比癌症本身更大。
目前看来，化疗如同抗生素一样，主要问题是过度应用或滥用。
2010年12月13日，我收到江苏南通的老师一封信，讲他近些时来“日子难过，十分痛苦”。最近一个月，他口服一种化疗药，并发四肢麻木疼痛、口腔溃疡，不能进食，只能用吸管吸食流质。他说，他仔细看了我的《讲实话》这本书，“决定按你这本书来治疗了”。我心里很不是味，感到我有愧于老师，没有对他“讲实话”。
老师患的是胃癌。3个月之前，他大便发黑，做了胃肠钡餐检查，发现有胃癌可能。对于他患病，我自然心急如焚。回想起来，前半段，我的关心还是到位的。他做了PET-CT，结果没有发现问题。打电话告诉我，我说PETT-CT对胃癌有“假阴性”。要他再接受胃镜检查。他说他有心肾功能不良，医生不敢给他做。我说用“浅麻醉”。结果做了，证明是胃癌。但是否手术，争论很大。有人认为，老师心功能不好，手术风险太大。老师是消化病专家，自己患了属于自己长期研究的疾病，深知这种治疗是怎么回事，心情之坏可想而知，期望我回南通看他。国庆节休假，我第一时间到了他家。他兴奋地开门，拉我坐到客厅，滔滔不绝讲他治病经过。
2周后，老师开了刀。手术进行很顺利，肿瘤完全被切除。病理检查病变到了胃的肌层。没有查到淋巴结转移。
要不要化疗？老师的太太，也是我的老师杨教授打电话问我。我犹豫了。我给他寄去我写的《我对癌症患者讲实话》这本书，但我没有肯定回答到底如何进一步治疗，因为我知道老师德高望重，关心的人很多，“还是让他接受常规治疗吧。”我想这样我可以不用对老师负责任。
所以，当我看到老师这封来信时，我感到十分内疚。我想，如果患病的是我自己，或者是我父亲，我会怎么处理？我明知胃癌对化疗敏感度很低，明知文献对这种胃癌的化疗在延长生存期的价值持否定态度，也明知老年人不宜接受化疗，为什么我未能“讲实话”呢？
人们说，一日为师，终身为父。何况是对影响了我一生的老师！如果当初我把自己的真实看法讲出来，老师也许不会吃现在这样的苦。我对不起老师。
过度应用化疗，大多数情况下出于医生的“好心”，认为用比不用好，希望用化疗“保驾”。当然，有的可能出于其他意图。据说一位国外“名医”，给一产油国王族治疗乳腺癌，花掉上千万美元，最后病人仍然死去。这位“名医“正在接受政府调查。
我常对我院医生讲，医生看病，“良心”第一，一定要实事求是。化疗更是如此。化疗要有适应症，要适度，要在可能的益处和副作用之间权衡利弊。
世界卫生组织（ＷＨＯ）出版的《国家癌症控制纲要》曾对化疗做出指导性意见：
第一类肿瘤：有证据表明，仅用药物治疗或联合使用其他治疗方法，将至少使某些病人生存；
第二类肿瘤：仅有证据表明，使用某种药物或几种药物联合运用，可使肿瘤缩小或者改善人的生存质量；
第三类肿瘤：对于该类肿瘤无有效的药物。虽然某些药物表明可使肿瘤某种程度地缩小，但这种疗效是如此轻微，以至于病人生活质量未必能有任何改善（除极少数例外），更有可能受到损害；用化疗治疗患第三类肿瘤的病人甚至会缩短他们的生存时间。
关于化疗，有一个问题是近几年提出的，即化疗可能具有“反作用”（opposite effect）。有两篇研究报告列举如下：
2008年著名杂志《癌症研究》（Cancer Res）发表了KensukeYamauchi和Robert Hoffman等在美国加州大学和日本Kanazawa大学作的研究报告。他们将一种人的纤维肉瘤细胞注射入裸鼠的上腹部静脉内。如果注射前24小时给予化疗药环磷酰胺，则可见肉瘤细胞在血管内增值增强，从血管内外渗和定居（这些是癌转移所必须的步骤）增多，而未给环磷酰胺的鼠血管内瘤细胞仍处于静止状态。这一研究提示化疗药可产生“反作用”，使癌细胞活性增强，促进癌肿转移。
美国Vanderbilt-Ingram 癌症中心研究组，在2007年《临床研究杂志》（Journal of ClinicalInvestigation）发表一篇文章，认为目前的抗癌治疗仅有部分或完全没有作用，甚至治疗后肿瘤加速发展。他们发现，移植性乳腺癌鼠在给予化疗药（表阿霉素、泰索帝(Taxotere)）后，血液和肿瘤内β肿瘤生长因子（TGF）水平升高，血液中癌细胞数增加，癌转移增多。认为βTGF是关键因子，这种因子能增加体内调节性细胞增生，抑制免疫功能，使抗癌治疗作用减弱。他们在乳腺癌患者也发现类似现象。该研究项目负责人是Arteaga，他是美国国立癌症研究所唯一承认的Tennessee综合癌症治疗中心乳腺癌研究项目副主任，美国国立卫生研究院和制药公司均对该项目提供资助。
免疫治疗
在手术或放/化疗有效治疗后，癌症最大的问题就是复发。几乎每个癌症病人都面临复发。我也如此。
复发有两种形式，一是在原先癌灶处“死灰复燃”，二是在原发瘤以外的部位出现新的癌瘤，称为转移。转移是治疗失败和病人死亡的主要原因。一般认为转移是癌症的“后期事件”，但最新的研究认为，癌症其实在“早期”就已发生“转移”，表现为血液和骨髓内隐藏有癌细胞。对这些癌细胞我们常无法发现。预防复发的关键就是“早期”消灭“转移”，将存在于血液和骨髓中的癌细胞消灭掉。
临床上在一些癌症即使作了根治性手术切除，术后仍常常给予化疗，即所谓“新辅助化疗”，目的就是消灭血液或骨髓中癌细胞。这在乳腺癌、结直肠癌和非小细胞性肺癌手术后常常这样做。但不少患者的癌症术后仍会复发，例如2期乳腺癌术后5年内复发率达30%，少数20年后仍会复发；2期肺癌5年内复发率高达60%。
化疗不能完全清除癌细胞的原因一是有的癌细胞“天生”对化疗不敏感；二是癌细胞有两种，一是普通型，对化疗敏感，二是“干细胞”型（癌干细胞）。迄今无论是化疗（常规剂量下）还是放疗，均对这种癌干细胞无能为力。更有甚者，普通癌细胞在化疗药物刺激下，可呈现“基因不稳定性”，变成癌干细胞。
目前认为，化疗不可能消灭所有癌细胞，体内最后一个癌细胞只有靠免疫细胞才能清除。
我在手术后一周就开始接受免疫治疗，接受过DC细胞免疫、CIK回输、复合疫苗注射，以及迄今仍定期注射的细胞因子。
存在于血液和骨髓中的癌细胞可在很长时间内不“兴风作浪”，这是因为我们体内有免疫细胞，例如T淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK），它们是人体卫士，能抵御和消灭“入侵之敌”（细菌、病毒）和从正常细胞变来的“叛徒”，如癌细胞。免疫细胞随时随地监视体内的细胞，一旦有细胞不“规规矩矩”，“叛变”为“坏细胞”（不典型增生细胞）甚至变成“敌人”（癌细胞），免疫细胞就立即将它们“吃”掉，和将它们“围住”，“禁闭”起来，不让它们危害人体，这就是“免疫消除”；有时癌细胞甚多，或“势力”不小，免疫细胞一下子不能将它们消灭，双方“势均力敌”，处于“和平共处”状态，这是“免疫平衡”；如果癌细胞太多，力量太大，或免疫细胞太少太弱，“敌强我弱”，则癌细胞可逃脱免疫细胞的监视，快速增长，这是“免疫逃逸”。癌肿转移就发生在最后一种情况下（见图7）。
为了防止癌症复发，必须维护我们的免疫功能。免疫系统很复杂，对癌细胞有作用的免疫成分有（1）细胞因子，如白细胞介素2、肿瘤坏死因子、胸腺肽、干扰素等，这些因子由免疫细胞分泌。临床上应用的细胞因子系通过基因工程重组技术制成；（2）免疫细胞，包括淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）细胞（大部分是NK细胞）、树突状细胞（DC）细胞和T细胞（CD4和CD8 细胞）。这些细胞相互依靠相互促进。CIK和T细胞能直接或通过分泌细胞因子杀伤癌细胞；DC不能直接杀灭癌细胞，它是一种情报细胞。癌细胞很狡猾，它虽然已变成“叛徒”，但外表上与原先的正常细胞差异不大，而且它的表面常有特殊蛋白组成的外衣，把自己伪装起来，让CIK或T细胞不能识别它。DC是我们体内的“间谍”，专门收集癌细胞的信息（情报），把信息送给T细胞等免疫细胞，让这些细胞去消灭癌细胞。
图7 免疫细胞和癌细胞的关系：（A）免疫细胞强大，一旦有癌细胞（红褐色）生成，就将其消灭；（B）免疫细胞（绿、黄、粉红和淡褐色）和癌细胞处于“不战不和”的平衡状态；（C）免疫细胞力量弱小，癌细胞泛滥，癌症进展
早在上世纪80年代，临床上就应用细胞因子（主要是白介素2）和免疫细胞（主要是LAK细胞治疗癌症病人。美国国立癌症研究所的一名外科医生Goldberg，他将患者自身的外周血液内单个核细胞分离出来，在体外实验室内，加白介素2一起培养，一方面增加细胞数量，另一方面提高细胞活性，再把这些细胞回输给病人，这就是LAK疗法。到了1985年，他已用此法治疗25名各种晚期癌症病人，11名患者的肿瘤缩小，其中一名恶性黑色素瘤患者的肿瘤消失持续10个月之久；1987年，Resenberg和他的研究组又报告157例的治疗结果，发现这种疗法对肾癌、黑色素瘤和结直肠癌最有效。
Rosenberg的方法着实让人们对治疗癌症兴奋了一阵子，但为时不久，主要原因是（1）未能证明这种疗法能延长患者生命；（2）方法很复杂，要用细胞分离器将患者全身的单个核细胞分离出来，这对病人有一定危险；（3）应用的白介素2剂量很大，几乎在每个病人都出现副作用，最严重的副作用是肺水肿、血压降低和肾功能损害。
我在1993-1995年期间曾应用改良的LAK治疗了30多名晚期癌症病人。有一名食管癌患者姓陈，深圳人，当时67岁，患吞咽困难2个月，我为他做了胃镜检查，发现食管下段有长达8厘米的狭窄，表面凹凸不平，活检证明是鳞癌。患者有心脏病，本人也拒绝手术。我为他做了LAK治疗。一个月后他的吞咽困难症状明显好转。近几年失去联系。去年他的女儿因家中另一人患癌症来广州找我，告诉我她的父亲直到3年前死于心脏病发作，并告诉我她父亲的食管癌一直“未复发”。
他第一次接受我的治疗是1994年，到2007年去世，就是说，不管他最后死于何种病，他患癌后活了整整13年，这可算是奇迹了。
从上世纪末到本世纪初，免疫治疗多停顿在理论研究。在国际文献中，报道真正能延长患者生存期甚至治愈的很少。让世界对癌症免疫治疗重新发生兴趣的是2008年发表在《新英格兰医学杂志》上一篇文章（图8），作者是美国西雅图Fred Hutchinson 癌症研究中心的Dr Yee 和 Dr Hunder医生。他们报告一名52岁男性患者，患复发性黑色素瘤伴右肺和胸膜、左髂窝和腹股沟区多发性转移，已接受化疗、大剂量白介素2和干扰素治疗，均无效。他们将病人的外周血单个核细胞用细胞分离器分离出来，从中分离出DC细胞，用一种特殊黑色素抗原刺激DC，再将DC和T细胞一起培养，再用特殊抗原刺激T细胞，通过反复培养、纯化（克隆）、扩增，第18天后，将T细胞静脉回输给病人，2小时内共输入50亿个细胞。输入后3天内除有些发热、无力，无其他特殊副作用。2个月后复查PET-CT和CT，肺部和盆腔转移性病变全部消失。到作者报道这篇文章时，患者已无病生存26个月。
图8 发表在《新英格兰医学杂志》上的文章
这篇文章仅报道一个病人的治疗结果，而且用了长达6页的篇幅，这在这份“惜纸如金”的世界最有权威的医学杂志，可算是十分难得的。为什么这篇文章受到如此重视？主要因为黑色素瘤，这一多见于白人的恶性肿瘤，一旦发生转移，患者生存期均很短。据美国报道，IV期黑色素瘤患者如有一个部位转移，中位生存期7个月，二个部位转移时4个月，三个部位转移时仅2个月，发生内脏如肺转移者，预后更差，生存期一般仅3个月。这篇文章报告的患者，已有3个以上部位转移，经过CD4 T细胞治疗后，无病生存2年以上，肯定是一了不起的成绩。这一事实说明，免疫疗法可以预防癌症复发。
