毛伟敏：手术可降低非小细胞肺癌局部复发风险

　　据了解，局部晚期非小细胞肺癌占就诊非小细胞肺癌的1/3以上。既往治疗中，三成的潜在可手术患者ⅢA期、ⅢB期的5年生存率分别为23%-26%，6%-7%；而占了七成的不可手术者，单纯化疗病人5年生存率仅4%-6%，新放疗技术与放化疗综合者5年生存率10%-16%。

　　“这就提示了，非小细胞肺癌的诊疗需要多学科协作，”浙江省肿瘤医院院长、中国抗癌协会常务理事毛伟敏在第十届“CSCO-南方”肿瘤生物治疗与分子靶向治疗论坛上指出，在多学科综合治疗中，手术治疗可降低局部复发风险，仍是控制局部复发的主要手段之一。

　　不同亚型如何开展多学科治疗？

　　中国原发性肺癌诊疗规范（2015）指出，非小细胞肺癌的手术适应症包括Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期，部分Ⅳ期有单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺转移者，临床高度怀疑肺癌的肺内结节（各种检查无法诊断）。

　　ⅢA-N2的非小细胞肺癌有四种亚型，术前和术中未发现、术后病例确诊为N2者属于ⅢA1；术中发现N2，但淋巴结转移为单组，为ⅢA2；术前分期检查为N2，有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定者属于ⅢA3；N2呈大块状或多组转移表现，转移的淋巴结固定属于ⅢA4。

　　毛伟敏指出，针对不同亚型，应该采取不同的多学科综合治疗手段。比如，治疗ⅢA1、ⅢA2以手术为主，辅助CT、RT、CRT；治疗ⅢA3是否需要联合手术的多学科综合治疗，尚有争议；而ⅢA4不可手术，应同步含铂化疗和放疗，不推荐单独放疗。

　　手术能否让ⅢA期（N2）病人获益？

　　毛伟敏介绍到，EORTC 08941研究显示，非小细胞肺癌诱导化疗后手术者5年生存率15.7%（非手术者14%），非手术患者局部复发率是手术治疗患者的2倍。而INT0139研究同样显示，非小细胞肺癌辅助同步放化疗后，手术者5年生存率为27%（非手术者20%），且未手术患者局部复发率是手术患者的2倍。

　　ANITA研究显示，非小细胞肺癌根治术后辅助化疗，5年生存率达47%。而ⅢA期非小细胞肺癌随机对照研究结果显示，手术+围手术期化疗的患者中为生存时间长达64个月，5年生存率超过50%。

　　近期回顾性研究显示，手术+术前化/放疗患者的中位生存期达4.2年，而仅化/放疗患者为1.7年。

　　而美国肿瘤数据库数据显示，不足10%的ⅢA-N2期患者接受了三联治疗。在这些患者中，相比于单纯放化疗，三联治疗显著提高疗效。

　　毛伟敏分析说，诱导治疗后纵膈淋巴结降期的患者可在生存上获益，ⅢA（N2）期非小细胞肺癌患者经化放疗后，手术的生存获益主要取决于淋巴结病理缓解率。

　　此外，手术质量控制也与患者生存获益相关。纵膈淋巴结清扫执行NCCN标准，可能提高NO-1以及病理N2非小细胞肺癌患者的预后。

　　毛伟敏指出，中国原发性肺癌诊疗规范要求完全性切除手术（R0）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵膈各组淋巴结切除，并标明位置送病理学检查。此外，最少对3个纵膈引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。而右胸淋巴结清除范围为2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为4L、5-9组淋巴结和周围软组织。

　　全肺切除是否可行？

　　2012年一项研究指出，新辅助治疗联合全肺切除术后，30天、90天总体死亡率分别为7%、12%。而右肺切除的30天、90天死亡率分别为11%，20%，左肺切除则分别为5%、9%。

　　美国胸外医师协会全肺切除术的相关数据显示，术后30天死亡率为5.6%，围手术期主要不良事件的发生率为30.4%。危险因素主要是年龄大于65岁，慢性心衰，FEV1小于60%，肺部良性病变，胸膜切除。新辅助治疗有增加患者并发症发生率、死亡率的轻微趋势。

　　毛伟敏分析，对诱导治疗有疗效，术前有良好功能状态平分及重组的肺功能，能耐受全肺切除术等患者适合全肺切除术，“但鉴于右全肺切除的死亡率高，需要严格选择合适的患者，并需要在有经验的中心进行。”

　　纵观过去50年非小细胞肺癌治疗的发展，毛伟敏指出，放化疗联合治疗的使用，使得Ⅲ期不可手术的非小细胞肺癌生存有了近2倍的延长。其中，手术治疗降低局部复发风险，仍是控制局部复发的主要手段之一。（通讯员：朱钦文 吴佳仪）

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