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毛伟敏:手术可降低非小细胞肺癌局部复发风险

2016-08-2039健康网
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核心提示:非小细胞肺癌的诊疗需要多学科协作,放化疗联合治疗的使用,使得Ⅲ期不可手术的非小细胞肺癌生存有了近2倍的延长。其中,手术治疗降低局部复发风险,仍是控制局部复发的主要手段之一。

  据了解,局部晚期非小细胞肺癌占就诊非小细胞肺癌的1/3以上。既往治疗中,三成的潜在可手术患者ⅢA期、ⅢB期的5年生存率分别为23%-26%,6%-7%;而占了七成的不可手术者,单纯化疗病人5年生存率仅4%-6%,新放疗技术与放化疗综合者5年生存率10%-16%。

  “这就提示了,非小细胞肺癌的诊疗需要多学科协作,”浙江省肿瘤医院院长、中国抗癌协会常务理事毛伟敏在第十届“CSCO-南方”肿瘤生物治疗与分子靶向治疗论坛上指出,在多学科综合治疗中,手术治疗可降低局部复发风险,仍是控制局部复发的主要手段之一。

毛伟敏

  不同亚型如何开展多学科治疗?

  中国原发性肺癌诊疗规范(2015)指出,非小细胞肺癌的手术适应症包括Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期,部分Ⅳ期有单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺转移者,临床高度怀疑肺癌的肺内结节(各种检查无法诊断)。

  ⅢA-N2的非小细胞肺癌有四种亚型,术前和术中未发现、术后病例确诊为N2者属于ⅢA1;术中发现N2,但淋巴结转移为单组,为ⅢA2;术前分期检查为N2,有单组或多组转移,但转移的淋巴结无固定者属于ⅢA3;N2呈大块状或多组转移表现,转移的淋巴结固定属于ⅢA4。

  毛伟敏指出,针对不同亚型,应该采取不同的多学科综合治疗手段。比如,治疗ⅢA1、ⅢA2以手术为主,辅助CT、RT、CRT;治疗ⅢA3是否需要联合手术的多学科综合治疗,尚有争议;而ⅢA4不可手术,应同步含铂化疗和放疗,不推荐单独放疗。

  手术能否让ⅢA期(N2)病人获益?

  毛伟敏介绍到,EORTC 08941研究显示,非小细胞肺癌诱导化疗后手术者5年生存率15.7%(非手术者14%),非手术患者局部复发率是手术治疗患者的2倍。而INT0139研究同样显示,非小细胞肺癌辅助同步放化疗后,手术者5年生存率为27%(非手术者20%),且未手术患者局部复发率是手术患者的2倍。

  ANITA研究显示,非小细胞肺癌根治术后辅助化疗,5年生存率达47%。而ⅢA期非小细胞肺癌随机对照研究结果显示,手术+围手术期化疗的患者中为生存时间长达64个月,5年生存率超过50%。

  近期回顾性研究显示,手术+术前化/放疗患者的中位生存期达4.2年,而仅化/放疗患者为1.7年。

  而美国肿瘤数据库数据显示,不足10%的ⅢA-N2期患者接受了三联治疗。在这些患者中,相比于单纯放化疗,三联治疗显著提高疗效。

  毛伟敏分析说,诱导治疗后纵膈淋巴结降期的患者可在生存上获益,ⅢA(N2)期非小细胞肺癌患者经化放疗后,手术的生存获益主要取决于淋巴结病理缓解率。

  此外,手术质量控制也与患者生存获益相关。纵膈淋巴结清扫执行NCCN标准,可能提高NO-1以及病理N2非小细胞肺癌患者的预后。

  毛伟敏指出,中国原发性肺癌诊疗规范要求完全性切除手术(R0)除完整切除原发病灶外,应当常规进行系统性肺门和纵膈各组淋巴结切除,并标明位置送病理学检查。此外,最少对3个纵膈引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样,尽量保证淋巴结整块切除。而右胸淋巴结清除范围为2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织,左胸淋巴结清除范围为4L、5-9组淋巴结和周围软组织。

  全肺切除是否可行?

  2012年一项研究指出,新辅助治疗联合全肺切除术后,30天、90天总体死亡率分别为7%、12%。而右肺切除的30天、90天死亡率分别为11%,20%,左肺切除则分别为5%、9%。

  美国胸外医师协会全肺切除术的相关数据显示,术后30天死亡率为5.6%,围手术期主要不良事件的发生率为30.4%。危险因素主要是年龄大于65岁,慢性心衰,FEV1小于60%,肺部良性病变,胸膜切除。新辅助治疗有增加患者并发症发生率、死亡率的轻微趋势。

  毛伟敏分析,对诱导治疗有疗效,术前有良好功能状态平分及重组的肺功能,能耐受全肺切除术等患者适合全肺切除术,“但鉴于右全肺切除的死亡率高,需要严格选择合适的患者,并需要在有经验的中心进行。”

  纵观过去50年非小细胞肺癌治疗的发展,毛伟敏指出,放化疗联合治疗的使用,使得Ⅲ期不可手术的非小细胞肺癌生存有了近2倍的延长。其中,手术治疗降低局部复发风险,仍是控制局部复发的主要手段之一。(通讯员:朱钦文 吴佳仪)

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