比起生孩子的痛，癌痛更让人绝望

比起生孩子的痛，癌痛更让人绝望

　　陕西榆林待产孕妇不堪痛苦自杀事件最近几天闹得沸沸扬扬，是非曲直我们不得而知，但是从中我们可以看到一个问题：疼痛，真是一种让人绝望的体验。

　　我们把疼痛划分为10个不同的等级。大多数的分娩疼痛在7、8级左右，而癌痛可以达到10级。癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。

　　癌痛到底有多痛？

　　癌症患者经历的疼痛是普通人无法想象的，癌症早中期通常不会有剧烈的疼痛症状，而到了进展期以后，尤其晚期，癌痛逐渐成为患者的头号噩梦。

　　有患者这样描述过癌痛：“那种疼痛无法用语言形容，一会儿像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一会儿又像有千万条虫子钻进了身体，又麻又酸。死亡只是一瞬间，而疼痛却是没完没了。说实在的，我真的不想活了，太疼了。”这不是单靠意志就能忍受的，它比死亡更让人恐惧。

　　癌症患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活;5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠;7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。

　　关于癌痛认知的调查

　　1.患者对疼痛知识的了解及态度

　　一项北京市多中心癌痛状况调查显示，在患者认知中，对“疼痛是疾病变得更严重的一种征象”持不同程度赞同的患者有 88.84%，而对“人们很容易对止痛药上瘾”持不同程度赞同的患者高达81.26%。患者在疼痛难以忍受时才迫不得已要求使用止痛药物与成瘾的顾虑有很大关系，甚至1.27% 的患者即使疼痛难以忍受也拒绝使用镇痛药物，延迟用药比例为56.63%，延迟用药和性别、年龄、文化程度、经济状况、宗教信仰无关，但是和疼痛知识了解程度有关，对疼痛知识不了解或仅部分了解出现延迟用药的比例较高(66.67%、51.23%)。

　　2.疼痛处方情况

　　被调查医师所在医院强阿片缓释剂型每张处方最大量达到15d 的只有31.34%，有39.63%的医院在7d 以下。医师在选择镇痛药物时，最常考虑的问题分别是疼痛程度(91.24%)、药效可靠(79.72%)、使用方便(66.82%)、疼痛类型(64.98%)、恶心呕吐(52.52%)等。54.84% 的医师对使用阿片类药物有顾虑，主要顾虑是药物带来副作用和药物成瘾性。被调查医师其工作中最常见的疼痛类型是混合性疼痛(74.65%)，最难处理的疼痛是神经病理性疼痛(57.22%)。

　　我国癌痛治疗现状

　　中重度癌痛在癌症患者中常见，约60%~80%的晚期癌症患者受到疼痛的影响。如果依照临床治疗指南接受适当的治疗，80%~90%癌痛患者能通过有效地治疗来减轻大部分疼痛。然而调查和观察性研究显示，还有相当一部分癌痛患者存在中重度疼痛得不到有效的治疗。在以疼痛为首要症状的癌症患者中，超过60%的患者的疼痛得不到充分的控制。

　　我国的癌痛治疗情况较20年前已有较大的改善，WHO推荐使用人均吗啡消耗量来评价国家或地区整体的癌痛治疗情况。国际麻醉药品管理局 (International Narcotics Control Borad，INCB)，中国医用吗啡消耗量1983—1989年年均总消耗量6.7 kg， 1991—2000年为92.5 kg，2001—2006年为361 kg， 2007年为640 kg，2009年中国的吗啡人均消耗量为0.49 mg，全球人均医用消耗量5.85mg，而发达国家平均水平30.55 mg，我国即使距离全球起步水平1 mg也有相当大的差距。由此可见，虽然我国吗啡消耗量逐年增加，但中国的消耗总量仍然很低，中国的癌痛治疗情况不容乐观。调查显示，我国的癌痛患者仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌痛患者仅有25%可以得到有效的缓解。

　　癌痛治疗遇到的问题

　　癌痛治疗是一个非常专业的领域，但相关研究却被诸多困难所困扰。

　　1.规范化治疗中存在的问题

　　WHO的癌痛治疗指南已经全世界范围内接受，与之匹配的制定该指南的背景知识和证据却并未得到及时的更新，直接导致各方面对于癌痛治疗的认识不足。如果医生没有规范化的落实指南或专家共识所提供的方案，那么自然会导致癌痛患者不必要的痛苦。因此，癌痛治疗的规范化仍然是改善癌痛治疗现状需要解决的首要问题。而癌痛治疗的不足具体可分为以下几类：(1)对于癌痛程度的评估错误;(2)癌痛治疗方案和方法错误;(3)患者依从性差。

　　2.癌痛以及治疗策略的认知问题

　　引起癌痛治疗不足的原因可归纳为几点：患者对于疼痛的认知不足、疼痛治疗不佳和对于疼痛这一症状的交流不足。超过三分之一的患者认为只有当疼痛无法忍受时才应寻求帮助，三分之一的患者认为只有当疼痛加重时才需要治疗，而有三分之一的患者认为忍受疼痛非常重要，而17.5% 的患者不知道当疼痛出现时自己应该作何反应。可见，对于癌痛的认识不足很大程度的影响了癌痛的充分治疗。

　　3.政策法规方面的问题

　　政策法规和医疗机构对于阿片类镇痛药物过于严格的限制也对癌痛治疗造成了障碍。一些国家为了避免药物滥用和犯罪而限制阿片药物的应用，包括阿片类药物需由特定的医生才有处方权，其他医生、药剂师及护士没有开具处方甚至修改处方的权利;需应用特定的处方签开具;大多数国家要到特定的药房才能拿到药物;限制每天的用量甚至有些国家因为避免滥用而没有吗啡和可待因;同时有些医生为免于被指责或控诉药物滥用而有意识的避免使用阿片药物，造成患者的治疗不足。这些限制性的政策，均与WHO和INCB所制定的管理条例相违背， WHO以及INCB的指南旨在保证患者的疼痛得到充分的阿片类药物治疗，而现实却导致很多情况下患者或家属需对医生进行诱导性的夸大性的病情陈述才能获得阿片药物镇痛。

　　癌痛的规范化治疗

　　国内外临床实践证明，严格按“三阶梯疗法”原则规范化进行治疗，90%以上的癌痛病人可以缓解疼痛，提高生活质量。“三阶梯”疗法的原则是：①口服给药；②按时给药；③按阶梯给药；④药物剂量个体化；⑤严密观察患者用药后的变化。

　　1.轻度疼痛治疗

　　轻度疼痛治疗的止痛药物包括非阿片类止痛药物或非甾体抗炎药。非甾体抗炎药与 WHO 疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬等等。

　　2.轻度-中度疼痛治疗

　　如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧则为轻度-中度疼痛，治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物(如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬)。

　　3.中度-重度疼痛治疗

　　若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为中度-重度疼痛。强阿片类药物主要用于治疗中度-重度癌症相关疼痛。自1977 年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物。此外，吗啡是WTO基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。

　　美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮也是常用的阿片类药物。

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