直肠癌根治手术有四大原则

周围结缔组织的清除范围可分为ABC三个范围，而Heald提出的TME仅仅达到了A范围，而没有达到B、C范围。80年代初某大医院根据专家的研究结果提出了扩大根治手术，其要点之一就是要彻底清除直肠周围的结缔组织。也远远超过了Heald提出的TME的范围。可见TME并非新的理论，而仅仅强调了直肠系膜全切除在预防术后局部复发中的意义。

　　4 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍

　　近20余年来，由于直肠癌扩大根治术的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围的扩大，带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显增多，这已经成为困扰直肠癌病人亟待解决的课题。对此，国内外许多学者进行了研究，在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细的观察研究的基础上，开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。某大医院也于1988年开展了这一手术，因其既进行了淋巴结的扩大清除，又保存了功能，故专家称之为功能性扩大根治术。

　　某大医院1988年～2003年共行功能性直肠癌扩大根治术136例，男性124例，女性12例，年龄在31岁～60岁。Dukes A期者58例、B期者46例、C期者32例。专家的观察结果表明，实施保留盆腔植物神经的根治术后，排尿及性功能明显好转，其中91%的病人术后3d内拔除导尿管，自行排尿，平均为60h。残余尿量仅28mL，最大尿意尿量为400mL。术后性功能情况通过问卷调查的形式136例中有98例予以回答，约62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起，约57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。

　　所以专家认为只要熟悉盆腔植物神经的解剖，选择适当的病例进行功能性扩大根治术，是可以改善术后排尿及性功能的。

　　关于对手术后排尿及性功能障碍的认识始于日本学者小林为预防子宫癌术后排尿障碍的观察研究，继之日本学者小松原对于直肠癌根治术后排尿及性功能障碍进行了观察，提出保留盆腔植物神经的手术，获得较好的疗效。接着佐藤对盆腔植物神经进行了详细的解剖学研究。土屋周二[25]等人首先在日本推广了保留植物神经的手术。我国对直肠癌的研究起步较晚，80年代主要是致力于扩大根治术、提高疗效的研究，使生存率有明显提高，但逐渐认识到在保证生存期限的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题，相继开展了保留神经的手术，获得了较好的疗效。

　　对于功能性扩大根治术的适应证选择，最初日本学者指出该术式仅适用于DukesA、B期的病人，以后随着对其解剖学的深入认识及淋巴结清扫技术的不断熟练及鉴于我国直肠癌多偏晚，一些学者指出Dukes C期的病人也可以实施该手术。专家认为只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，再进行上方及侧方淋巴结清扫，不论有无转移，均不至于因保留神经而影响根治的彻底性。专家建议把Dukes C期的病例也列为该手术的适应证。

　　综上所述，一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。专家认为应该遵循上述四项原则。其中足够的肿瘤原发灶的切除、合理的淋巴结清扫范围、直肠系膜全切除是必须遵循的原则，而选择适当的病例进行功能性扩大根治术是尽量遵循的原则。

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（实习编辑：陈俊琦）

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