汪谦：肝癌肝切除术应考虑肝脏体积

　　“随着麻醉监控、手术器械的逐步完善，如今的肝癌肝切除手术再无禁区，但即便如此，由于肝功能、肝体积大小、肝与大血管之间的关系还存在较多风险，术前或术中处理不妥，都会导致凶险的发生。”中山大学附属第一医院肝胆外科主任汪谦教授告诫广大外科医生，应严格把握肝癌切除手术的适应症及掌握正确的手术时机。

汪谦/中山大学附属第一医院肝胆外科主任

　　“小肝”切除意味着死亡

　　肝切除术的主要适应症包括原发性肝癌，肝内胆管囊性扩张及一些良性病变。另外，对复杂型肝外伤，为了保命也会切除，但切除时可能遇到意外的问题。

　　不过，某些情况下，我们就得慎重考虑其是否适合这个手术，如：1、小于3cm单发或复发灶的肝癌一般在医院条件允许的情况下主张超声介入或放射介入治疗。2、余肝体积太小则采用TACE或其他二期肝切除，不然的话，只有两种情况，要不就是因为勉强切除而死在外科手术师手上，要不就是治疗不妥当，病人回家慢慢死去。3、其他良性肿瘤，像潜在病变的，应定期复查。4、毁损性挤压型肝破裂，一般采取纱条压迫。5、对于肺转移、多发病灶及下腔静脉癌栓是不是适合切除目前还存在争议。

　　手术时机的选择也很重要。对于确诊者无手术禁忌，首选尽早进行肝切除手术；肝功能严重受损，Child C通过一段时间的治疗看能不能变成ChildA或B才考虑做手术；合并呕血脾亢的肝癌切除，一般采取联合切除的手术方式；结石性肝切除，千万不要在亚急性期做手术，有出血凶险，应控制感染，在6到8周后进行手术。所以手术前应进行B超、CT、MRI等超声影像检查，再进行活检，判断肿瘤大小，定性定位、与大血管之间的关系、肝功能的测定等，大于70岁的患者还应行心肺功能的测定。

　　肝体积>8%可进行切除

　　近年来，软件对CT扫描准确测定，理论上体重比例>8%可以进行切除，受肝硬化、肝功能及年龄因素的影响，对其切除范围、安全性及风险程度有很好的预测作用，但实际临床病例中也存在一些意外，我们不可以盲目，汪教授告诉我们，曾经有个患者，肝脏体积总共只有250克，但影像侧平面看却似乎不止这般大小，科室讨论后，决定进行肝切除，结果病人恢复了。

　　术前错误评估会致手术出现尴尬的局面。左半肝切除，右后叶胆管开口在左内叶，这种情况下盲目的将左叶切断，会导致叶后叶也出现问题；术前看到右前叶有巨大的肝癌，右后血管受挤压，术中发现严重侵犯右后血管，且左肝极小。术前肝功能良好，术中严重硬化并萎缩也不少见，所以作为外科医生千万不要冒险手术切除。

　　规则性和不规则的局部切除相结合

　　规则性的肝切除已形成共识，可分叶段切肝，减少术后复发。但我国的肝癌患者都有合并严重肝硬化等特点，保留很少的肝组织或许可避免肝衰竭，所以我们要规则性和不规则的局部切除相结合，多留些肝组织为下次复发再治疗留下机会。

　　术中探查异常应果断改变术式。巨大的肝癌，往往肝脏体积太小、硬化程度很重，术中应判断切除后的肝脏能否代偿。或者一侧肝脏有巨块，对侧又有多子灶病块，如果小于3个，我们可以术中超声解决，考虑肿瘤的切除能否保证术后主要血管、胆管的完整。在切除和放弃两者之间切勿激进，外科医生的成熟，就在于特殊情况下果断正确决定。

　　肝切除的模式很多，切除专用刀有电刀，氩气刀、水刀、超声刀，而腹腔镜下肝切除也越来越多。汪教授认为，精准-微创是一种理念，无法标准化，充分的术前准备是保证，妥善处理术中意外是医生素质的检验。

　　手术完成并不代表治疗成功，术后处理与观察可以避免或发现严重并发症，复杂型肝切除机体创伤大，术后问题多。术中大出血会出现贫血、容量不足、水电紊乱等，这些都是术后康复期间必须及时纠正的问题，术后应重点关注心肺循环肾功能问题，判断腹腔引流量、肝功能的判断等等。

　　术后患者应定期做超声、CT、肝功能、AFP检查，半年内每1个月，1年内每2个月，以后每3个月做一次检查，且可使用中成药、抗病毒等辅助用药。至于术后预防性TACE治疗多病灶，辅助化疗大量癌栓的治疗手段目前还存在循证医学上的争议。

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