廖仲星：如何确保放疗的质量与安全

　　专家简介：廖仲星，医学博士，美国德克萨斯州大学MD安德森癌症中心放射肿瘤科教授，ASTRO成员，美国德克萨斯州大学MD安德森癌症中心校外计划亚洲工作小组成员、校外计划中国监督委员会会员、医疗人员执行委员会会员、放射肿瘤科临床执行委员会主席。她是放射性医疗方面的专家，先后发表240多篇学术论文，相关摘要36篇，编写了一本肿瘤相关书籍，参与了13本放射性肿瘤相关章节的编写，组织及参与过多个国际性学科会议并演讲。

　　现实问题：医疗在任何环境，仍然是不安全的

　　医疗安全与质量效果是因果关系，不安全的医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷。

　　廖仲星教授指出放射治疗过程中，伤害可能来源于肿瘤诊断的延误，缺乏基础协调性医疗保障，过度医疗也是问题之一，尤其是一些小型医院进行复杂操作。另外节假日、晚上、周末的松懈也会成为伤害的来源，而松懈的管理方法，一些问题不能及时有效的解决，透明度差也是目前医疗风险高，问题多的主要原因。

　　放射医疗风险：问题越来越多，复杂性显而易见

　　廖教授分析了国际原子能机构统计过的92例辐射事故，引起这些事故的问题原因分布广泛，主要来源包括放射测量系统问题、机器的调试和校准问题、治疗计划的设置不当、病人的摆放位置和治疗方案、外照射设备停止照射、机械和电气故障、近距离放射治疗/LDR源和施源器、近距离放射治疗/HDR、放射源未密封等。

　　对于医疗而言，安全就是没有事故，治疗过程中需要消除各种安全隐患，这种态度不仅仅是在放射肿瘤学内部，也会扩大到肿瘤学甚至医学的领域，这是有待解决的社会问题之一。一方面，这些问题通过不断发展进步得到改善，通过技术手段介入得到一些解决方案，例如人体基因工程的进步，技术体系的有限性变化；另一方面通过人力介入的解决方案也提上新高度，比如近年来在精准医疗方面的精耕，安全文化的倡导等等；另外不容忽视的是，医院领导层面的对这些问题的关注，也将进一步推进了解决方案的不断完善。

　　放射治疗随着我们技术的进步越来越复杂了，从肿瘤的诊断到形态模拟，从病区定位再到治疗计划的安排等等各种环节都由于技术细化变得越来越复杂化，我们关注这些过程中的安全问题的关键是希望能够有效控制肿瘤治疗过程遇到的问题风险到及如何矫正的问题。从放射治疗剂量、机器的调试，延伸到标志物如何寻找，靶位如何精准控制，乃至病人的摆位以及治疗过程中机器的质量控制，这一系列过程中涉及到的问题为我们带了许多的思考。

　　特别是靶向治疗和放射治疗的先进技术，比如IMRT（ 立体定向放疗），还有最近热门的精准治疗。

　　以IMRT为例，这项技术采纳的主要原因占比中，因其保护正常组织调整到 88%，靶区剂量调整为85%，而经济竞争因素则变化至62% 当采取IMRT的治疗方案的同时也增加了治疗复杂性，它需要进行图像引导放疗，治疗前需要使用CBCT扫描获取参考图像，并与模拟定位CT平扫图像进行匹配。与此同时要进行运动管理，而在调强放疗中，低剂量体积的计算，需要更为复杂的计划安排。在立体定向放疗中，CBCT扫描分割的准备，也需要考虑。而IMRT的过程中，还需要关注到质子的阻止本领，让过程具有不确定性，质子调强治疗就更为复杂了。不过，IMRT提高靶区剂量的同时并不增加周围重要器官的受照剂量。

　　如何确保放疗的质量与安全

　　想要获得更好的治疗质量，减少风险，自动计划是需要重视的解决方法。想要获取更好的剂量分布所需的临床要求，会需要更复杂的解决方案，例如IMRT。同时工作量会增加不少，同时一些病例需要用到超分割方案，立体定向治疗的方式也更加严格，直观上的减少十分明显，比如跳数以及接下来的QA （如光野）等，另外安全性的考虑也十分必要，

　　廖仲星教授在大会上提到如何提供高质量的癌症治疗的经验之道，主要包括：

　　1）为患者和家属提供可以理解的信息，包括癌症的预后、治疗的好处和危害、姑息治疗、心理支持、成本；

　　2）为患者提供满足他们需要、价值观和喜好的临终关怀；

　　3）确保以病人为中心全面又协调的治疗；

　　4）确保所有病人的个性化治疗都有相应的核心竞争力；

　　5）通过设置共同的数据元素来展开数据收集的深度，获取患者的报告结果，相关的病人特点和和健康行为；

　　6）开发一种学习型的医疗信息技术系统，是不同的治疗方案数据能进行实时分析；

　　7）把国家质量报告作为学习型的卫生保健系统的一部分；

　　8）实施国家战略，充分利用地区干预措施以缩小缺医少药人群的差距。

　　我们能做到剂量的调整，在做好靶向治疗与药物治疗的联合治疗以后，更增加了肿瘤治疗的质量控制的相关复杂性，期间提及的许多问题，安德森中心有很多很好的成功经验值得我们借鉴，而解决的办法，廖仲星教授也在大会上分享了许多实际案例。她提到的安德森中心的治疗程序，能够为我们借鉴，方便找出我们的毛病，解决我们的问题。这些为我们提供了解决问题的方法，在目前国内这一块，目前关于放射治疗的安全与质量问题，还是一个非常沉重而任重道远的课题，值得我们去深入思考。