乳房重建与乳腺癌

　　乳腺癌已跃居女性肿瘤第一位。在发达国家，每年有690，000例以上新发乳腺癌病人。尽管基于Fisher理论认为乳腺癌在疾病初始即是全身性疾病，缩小手术范围已经成为乳腺外科的趋势，在所有接受治疗的女性中，44.3%的病患仍被施以乳房切除术。为了重塑体型，恢复生活质量及信心，常常需要进行乳房重建。统计数据表明，乳房重建术已呈现明显上升趋势，在美国，全乳切除术后接受乳房重建手术患者的比例占50~60%，至2009年，接受乳房重建术的患者总数已超过86，000。在我国，随着我国经济增长与社会发展，人民生活水平日益提高，一方面，西方化的生活方式伴随着乳腺癌发病率呈现上升态势；另一方面，随着医疗技术的进步使乳腺癌的治愈率明显提高，令乳腺癌患者在面临疾病惊恐之余开始坦然面对，进而在治疗疾病的同时，不忘对这一代表女性特征的器官开始美的追求。然而，我国无论在保乳手术比率或是乳房重建手术比率上均显著低于西方国家。故此，如何在传统治疗保证肿瘤根治的同时，提高患者术后外观、最大程度降低根治手术带给患者的心理创伤，成为目前我国肿瘤临床工作者亟待解决的一大问题。我国周晓教授最先于2001年前瞻性及富有创造性地提出肿瘤整形外科学这一概念。无独有偶，美国M. Nahabedian著有《乳房肿瘤整形外科学》一书，他认为在过去几年里乳房肿瘤整形外科产生了巨大影响，已经成为患者与其医生间的重要咨询话题之一。我们注意到乳房重建越来越受到医患双方的关注。

　　目前已证实乳房重建不会增加肿瘤局部复发和远处转移。西方学者研究认为乳房重建不会推迟术后辅助化疗的时间，不会增强化疗副反应，也不需要调整化疗剂量。我国学者的相关研究亦证实这一点。乳房重建包括假体重建和自体组织重建。多年来，人们一直在探索乳房重建的最佳方法。假体置入乳房重建手术简单易行，手术时间短，创伤小、安全、术后恢复快。研究证实假体置入不会增加乳腺癌术后的复发风险，也不会引起乳腺癌的发生，硅凝胶假体置入是安全可行的。然而假体重建有假体移位、假体破裂、感染及包膜挛缩等一系列并发症可能。

　　自体组织重建是临床工作中常采用的方法，包括背阔肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣以及相关衍生的穿支皮瓣等等。其中背阔肌肌皮瓣乳房重建应用广泛，在东方女性健侧乳房体积不大的情况下，这一方法有较好的适应症，具有损伤小，术后并发症少的特点。而在乳房重建中需要自体组织量大的情况下，则需要采用下腹部的皮瓣，常用的为横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP），腹壁浅动脉皮瓣（SIEA）等。现代整形外科的理想境界应该是不但能修复缺损或再造完美外形的体表器官，更重要的是要使供区有最小的创伤，甚至可能同时改善供区的状况。这也是目前穿支皮瓣能够成为国际显微外科研究热点的原因之一。腹壁下动脉支皮瓣乳房再造时既有横行腹直肌肌皮瓣再造乳房外形、质地满意等所有优点，又因保留了腹直肌及其前鞘，避免了后者诸如腹壁薄弱、腹壁疝等腹部并发症可能，更因该皮瓣可大可小、可厚可薄，血管蒂可长可短，大大拓宽了它的临床应用范围，是一个非常有发展前途的皮瓣。该皮瓣缺点是手术时间长，技术要求高，腹壁下动脉及其穿支解剖有时也存在变异，影响手术成功率。目前，条件具备的情况下乳房重建会选择自体组织。其中，DIEP因供区损伤小且外观效果良好而被西方国家广泛接受。据美国整形外科协会2010年统计数据表明，假体置入乳房重建仍是最常见的乳房重建方式（77%），DIEP皮瓣位居第三位（5.5%），次于背阔肌皮瓣乳房重建（6.8%）[6]。形成这种格局的原因并非假体置入外观效果最佳，而是因为美国医疗保险提供者认为显微外科手术费时而且成本高。然而显微外科医生乐观地认为这种情形可能在将来会改变，因为与自体组织重建良好的外观效果相比，稍高的费用也许是值得的。然而在中国，由于人力相对较便宜，而假体费用相对较高，所以选择自体组织重建的比例会相对较高。

　　综上所述，各种乳房重建方法各有优劣之处，不同的患者宜结合自身情况与乳腺整形外科医生仔细沟通，选择合适的重建方案。 

　　乳腺外二科  乳腺肿瘤整形外科  何英

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