乳腺癌的治疗

　　乳腺癌治疗理念的转变与更新，是源于对乳腺癌生物学行为认识的逐步深入。乳腺癌是一种全身性疾病的认识取代了乳腺癌是局部疾病的旧观念，应运而生的是乳腺癌的综合治疗模式。所谓乳腺癌的综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段。外科、放疗科、化疗科、病理科、影像诊断科医生在治疗过程中，均参与总体治疗计划的设计和保持各疗法之间的配合，强化整体治疗观念。乳腺癌的综合治疗是建立在“循证”医学基础上的，是以大量的临床对照研究结果为依据的，医疗实践已证实了乳腺癌的综合治疗，兼顾了局部治疗和全身治疗，在提高无病生存率和总生存率的前提下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。综合治疗是乳腺癌治疗的方向，也是乳腺癌治疗成败的关键。

　　(1)外科治疗  外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。就乳腺癌的手术治疗而言，W.S.Halsted 1894年在美国約翰斯?霍普金斯医院开创了乳腺癌根治术，切除肿瘤及全乳、胸肌和区域淋巴结，大大提高了当时乳腺癌的外科治疗水平，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用。然而这一术式不仅破坏了女性完美的体型，甚至造成一些妇女因此而丧失参与乳腺癌早期诊断的积极性，尽管如此，Halsted手术还是统治了大半个世纪。随着治疗观念的与时俱进，Halsted手术于20世纪50年代受到了切除范围更加广泛的扩大手术的冲击和20世纪60年代缩小手术范围的改良根治手术（切除乳房保留部分或全部胸肌）的挑战。然而，缩小手术的浪潮并没有停止在改良根治术上，于20世纪80年代又出现了保留乳房的手术。国际上颇具影响力的癌症中心公布了20年乃至30年的随机对照研究结果，为保乳手术替代根治术用于早期乳腺癌治疗提供了强有力的证据。所谓保乳手术，就是仅切除肿瘤和腋窝淋巴结，保留乳房，术后进行放疗。保乳手术有严格的适应证，包括肿瘤大小、位置、临床分期等。欧、美国家开展保乳手术时间长，加上乳腺癌普查（筛查）使早期乳腺癌病例增加，保乳手术已超过全部乳腺癌手术的50%。中国保乳治疗起步较晚，全国十家三甲医院共同完成的十五科技攻关课题—早期乳腺癌保乳综合治疗的前瞻性多中心研究结果显示：2001年11月～2004年11月共完成保乳手术872例，占符合保乳治疗条件乳腺癌病例的19.5%，占同期所有可手术乳腺癌病例的9.0%，远远低于欧、美国家。究其原因主要是观念问题，不知道早期乳腺癌还可以保乳治疗，即便听说了也不放心，总认为不切除乳房治疗就不彻底，实际认识进入了“误区”。当然是否为早期乳腺癌，能否保乳，应由肿瘤外科医生依据病情确定，绝不能随意处置。中国目前尚未普遍开展乳腺癌普查，早期乳腺癌比例较欧、美国家低，所以不是每一位乳腺癌患者都可以保乳治疗的，还有许多患者需要切除乳房，为提高生活质量，修复心理创伤，恢复自尊和自信，目前还可以利用整形外科技术重建乳房。乳房重建可以用自体组织移植重建，也可以用假体植入重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，为一期重建，也叫即刻重建；也可在治疗结束后，各项复查正常时行二期重建。研究资料显示乳房重建不会影响乳腺癌的治疗，但反过来乳腺癌的治疗有时会影响重建乳房的美容效果。所以能否进行乳房重建，仕么时候重建，应由肿瘤外科和整形外科医生结合患者的具体情况确定。保乳手术和乳房重建技术是乳腺癌外科治疗的发展趋势，在中国将会有广阔的发展空间。保乳手术仍然需要行腋窝淋巴结清扫，即切除腋窝的所有淋巴结，其目的是切除有转移的淋巴结，更重要的目的是确定分期、估计预后、决定下一步治疗方案。腋窝淋巴结清扫术后发现，50%的患者腋窝淋巴结没有转移，15～25%的患者手术后会出现上肢淋巴结水肿或慢性疼痛。不做腋窝淋巴结清扫，又要了解腋窝淋巴结有没有转移，成为一时研究的热点。20世纪90年代一种新型的淋巴结活检技术—前哨淋巴结活检逐步开展并推广。所谓前哨淋巴结定义为肿瘤淋巴引流区域中最早发生肿瘤转移的淋巴结。掌握了这一技术就可以先切除前哨淋巴结（多数病人腋窝前哨淋巴结为1、2个），经快速病理检验确定有无转移，来间接了解腋窝淋巴结的状况；若有转移可行腋窝淋巴结清扫，若没有转移腋窝可不做处理，这一举措体现了人性化和个体化的治疗理念。此项检查在欧、美国家已普及，准确率可达到95%以上，国内尚仅少数医院应用于临床。

　　(2)放射治疗（放疗） 是利用放射线破坏癌细胞的生长和繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。放射线具有一定的杀伤力，通过控制放射线的剂量和掌握照射的时间，利用癌细胞较正常细胞增殖快，对放射线敏感性高的特点，在癌细胞复制时杀灭它们，从而达到消灭肿瘤的目的。目前治疗中使用的放射线有三类：放射性同位素产生的α、β、γ射线；X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线；各类加速器产生的电子束、质子束、中子束等。局限性导管内癌（原位癌）局部切除术后，Ⅰ、Ⅱ期浸润性导管癌保乳术后，均需行放射治疗，可以防止和减少局部复发；对于已失去手术机会的晚期乳腺癌放射治疗可获得较好的局部控制，提高生存率；对于已有远处转移的乳腺癌如脑转移、骨转移等，放射治疗可以控制病情、延长生命、提高生活质量。放射治疗常见的并发症有局部皮肤反应、上肢或乳腺水肿、乳房纤维化、肺炎、肺纤维化、肋骨骨折等，故放射治疗也有其相应的适应证，医生要权衡利弊，患者不要以为治疗方法越多、越全越好，应科学合理地利用治疗手段提高疗效。放疗期间患者应注意调养身体、增强机体抵抗力，保证治疗顺利完成。随着高能物理学、放射生物学研究的不断深入，放疗设备的不断更新，放疗技术的不断纯熟，乳腺癌的放射治疗近年来发展很快，保乳手术后的调强适形放疗和部分乳腺短疗程放疗的研究也体现了减轻治疗性伤害，简化治疗程序，注重生活质量的人性化理念。调强适形放疗可使原计划照射部位的剂量更加集中、均匀，而正常组织受量达到最小。乳腺癌的术中放疗目前国际上正在开展临床研究，如果疗效可靠，将会避免术后放疗给患者带来的种种不便，同时也解决了放、化疗衔接上的难题。近年欧、美国家开展的腋窝前哨淋巴结的研究，前哨淋巴结阳性的患者分为两组，一组接受腋窝淋巴结清扫，一组接受腋窝部位放疗，一旦疗效相同，腋窝放疗有望取代腋窝手术，减少因腋窝手术带来的诸多并发症。

　　(3)化学药物治疗（化疗） 化疗是一种全身性辅助治疗，开始于20世纪70年代，当时选择的是CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶），随访30年有淋巴结转移的服药患者远期生存率提高了30%以上。随着新的化疗药物的不断问世，化疗经验的不断积累，化疗由“最大耐受剂量的治疗”过度至“最低有效剂量的治疗”。近20年来对全身辅助化疗的适应证、药物的种类、剂量、强度和密度、给药的时机、持续的时间以及是同时给药还是续贯给药，都进行了随机对照研究，使全身辅助治疗的盲目性得到了一定的改观。乳腺癌全身治疗的重视程度正在逐步升级，其发展势头引人瞩目。研究结果显示：联合化疗方案优于单药化疗、多周期化疗优于单周期化疗、从20世纪70年代的CMF（环磷酰胺、甲氨嘌呤、氟尿嘧啶）方案到80年代的蒽环类药物（多柔比星或表柔比星）方案，又到90年代的紫杉类药物（紫杉醇、多西紫杉醇）方案，发展到近年来生物靶向治疗与化疗的联合应用。辅助化疗的适应证由腋窝淋巴结阳性扩展到腋窝淋巴结阴性病例，由术后化疗扩展到术前化疗，即新辅助化疗，使一些不能切除的乳腺癌变为可以切除，一些不能采用保乳治疗的病例变为可以保留乳房。近年来新辅助化疗还出现了由晚期病例扩展到I、II期病例的发展趋势，以及从常规用药到密集化疗，这些研究使乳腺癌的辅助化疗取得了令人触目的疗效，大大提高了乳腺癌患者的生存率。

　　(4)内分泌治疗  早在1896年就有人报道患转移性乳腺癌的中年妇女，在切除卵巢之后病情得到了缓解。以后又见到陆续报道，实施双侧卵巢切除术可以治疗绝经前晚期乳腺癌……从而确认有些乳腺癌（激素依赖型乳腺癌）的生长与内分泌激素有关。内分泌激素是如何进入癌细胞影响乳腺癌生长的呢？20世纪60年代初国外有学者通过动物实验发现雌激素不能直接进入细胞发挥作用，而必须要与细胞内的一种物质结合才能起作用，这种物质是一种糖蛋白，就是我们所说的“受体”。与雌激素发生特异性结合的是雌激素受体，与孕激素发生特异性结合的是孕激素受体，还有其他激素受体。乳腺癌组织中激素受体的检测方法有多种，目前大多数医院均采用免疫组织化学（免疫组化）的方法，技术已经成熟，为临床治疗提供了可靠的参考。激素受体的测定结果与乳腺癌的预后和内分泌治疗的效果相关。在大多数情况下，富含受体的肿瘤细胞常分化较好，恶性程度较低，预后好；受体含量还与内分泌治疗的效果成正比，受体含量越高，内分泌治疗效果越好。也就是说，雌激素、孕激素受体均为阳性的患者，内分泌治疗的效果优于一个受体阳性或两个均为阴性的患者。受体阳性的患者需要行内分泌治疗，目前绝大多数患者采用的是药物治疗，极少数的局部晚期乳腺癌或治疗失败的绝经前患者接受了双侧卵巢切除手术（去势治疗）。下面介绍几种内分泌治疗的药物：三苯氧胺（他莫昔芬，TAM），1966年合成，1971年用于乳腺癌的治疗，是乳腺癌内分泌治疗的核心药物，近年在美国也试用于乳腺癌高危人群的预防。三苯氧胺的副作用包括潮热、出现阴道分泌物、月经异常、皮疹等，但发生率低，因副作用而中止用药的情况较少。关于长期服药的安全性已经清楚，即本品可诱发子宫内膜息肉、子宫内膜增殖及子宫内膜癌，引起视觉异常，成为三苯氧胺应用中最应引起注意的问题，应定期做妇科检查，监测子宫内膜的厚度。若副作用明显可改用三苯氧胺的含氯衍生物托瑞米芬（法乐通），此药1986年合成，副作用低于三苯氧胺，短期随访疗效与三苯氧胺无显著差异，但无长期随访结果，无法准确评价。三苯氧胺和托瑞米芬可用于绝经前也可用于绝经后受体阳性患者。另一类内分泌治疗药物是芳香化酶抑制剂，目前使用较多的第3代芳香化酶抑制剂如阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑、依西美坦（阿诺新）……适用于绝经后患者。有研究报道：绝经后受体阳性的患者行内分泌治疗芳香化酶抑制剂优于三苯氧胺。迄今为止研究结果显示，内分泌治疗持续时间5年最佳。

　　(5)分子靶向治疗  是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。如赫赛汀（Herceptin）1998年10月被美国FDA批准上市，是全球第一个人源化单克隆抗体治疗药物，适用于HER2过度表达的肿瘤，研究发现在20～30%的乳腺癌患者中有HER2过度表达的现象。赫赛汀可以与HER2蛋白受体特异性结合，之后可能通过两种途径起到抑制或杀伤肿瘤细胞的作用。临床检测乳腺癌患者肿瘤组织中的HER2状态有两种方法，免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH)。两种方法之间的符合率在90%以上。免疫组化检测结果为（3+），或FISH检测结果为扩增，均为赫赛汀治疗的适应证；若免疫组化为（2+），最好再行FISH检测；若免疫组化为0或（1+），或FISH为不扩增，则不适合用赫赛汀治疗。赫赛汀可以单药治疗，也可与化疗药物联合应用，其毒副作用主要是充血性心力衰竭的发生率升高。2005年12月在美国召开的国际乳腺癌研讨会上有数篇报道，赫赛汀联合化疗可提高HER2阳性早期乳腺癌手术后辅助治疗的疗效。由于赫赛汀价格昂贵，国内尚未普及。分子靶向药物的开发与临床试验研究，有望推动乳腺癌综合治疗的发展。

　　(6)中医中药治疗  也是乳腺癌综合治疗的一部分。中医对肿瘤的治疗强调了调节与平衡的原则，通过双向调节、整体调节、自我调节和功能调节，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗疾病的目的。手术、放疗、化疗、甚至生物靶向治疗，在治疗乳腺癌的同时都不可避免地损害了机体的正常功能。要减少放疗、化疗和手术对机体的损害，提高机体对肿瘤的防御能力，最理想的方法就是在应用上述治疗的同时辅助中医中药治疗。中医的辨证施治对减少化疗和放疗的毒副作用，巩固和加强肿瘤的治疗效果，提高患者的生活质量是值得提倡的；中医中药还可针对晚期乳腺癌对症治疗，缓解症状，减轻痛苦，延长生命。

　　乳腺外二科 乳腺肿瘤整形外科 何潇

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。