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【2019CPOS学术年会】讲授癌症患者痛苦的自然史

2019-06-14刘晓红

Richard Fielding教授

香港大学公共卫生学院行为科学系前主任

国际心理社会肿瘤学协会(IPOS)理事

香港大学荣誉教授


讲授癌症患者痛苦的自然史

由于癌症患者痛苦直接影响临床治疗转归和患者生存质量,已引起高度重视,针对癌症患者痛苦的发生发展,我们需要了解更多的常识。目前,癌症痛苦的发病率已得到广泛研究,有报道1/3至2/3的患者受影响,其中乳腺癌发病率更高。情绪障碍的范围从13-23%的焦虑到8-16%的抑郁,而健康对照组焦虑和抑郁率分别为14%和10%左右,所以不难看出,癌症的焦虑和抑郁发病率有点高,却不是很高。癌症与一般人群中焦虑/抑郁的终生患病率相近,焦虑、抑郁发病水平如下:

时期

发病率

来源

癌症活动期

焦虑(10%)

抑郁症(16%)

Mitchell, Chan,   Bhatti等,2011

患者存活期(诊断后至少2年)

抑郁症(11.6%),健康对照组(10.2%)

焦虑(17.9%),健康对照组(13.9%)

米切尔,弗格森,吉尔,等人,2013年

癌症晚期

抑郁症(14.3%)

焦虑(9.6%)

Mitchell, Chan,   Bhatti等,2011

专家指出:痛苦既可以早于诊断,也可以持续很长时间。癌症患者所经历的许多痛苦似乎是短暂的,而且与未得到满足的需求有关,尤其是提供的信息不足,对未来的治疗和生活状况未知也是来源之一。持续的痛苦可能是因为存在应对不足和/或认知扭曲的问题。身体症状是造成心理困扰的主要原因,也是直接影响生活质量的重要因素。因此临床注重身体症状缓解。不过,有结果表现疼痛控制不足和焦虑常常干扰睡眠,因此成为预防心理问题的重要干预对象。考虑到痛苦的发生发展各类因素,需要选择干预的类型、时间和持续时间。有研究表明,在疾病发展的活跃阶段,抑郁和焦虑分别为16%和10%,而癌症幸存者中抑郁和焦虑的患病率分别为12%和18%。癌症幸存者的抑郁患病率与健康对照组相当,而癌症幸存者的焦虑患病率似乎略高于健康对照组。目前的流行病学研究是基于点流行病学,因此没有研究个人在整个疾病轨迹中的痛苦变化。越来越多的证据表明,在个体水平上观察疾病过程中心理压力的变化是很重要的。

据报道,冠心病患者的焦虑率较低,而情绪障碍的发生率较高,所以我们不认为心理压力是癌症所特有的,但二者模式上有不同,我们需要进一步观察随着时间的推移而发生的变化,从而得出结果。乔治·伯纳诺提出了面临严重威胁,人们作出心理反应的模型。即在经历了潜在的创伤或压力生活事件之后,人们会出现四种模式的功能紊乱:弹性、恢复、延迟和慢性。对于表现出抗压能力的某些个体,几乎没有任何迹象表明会对不良事件的反应能力下降;对于那些属于恢复组的人,他们会表现出经典的调整,即正常功能的高水平中断,然后逐渐下降,再恢复到事件前的功能水平;对于那些属于延迟组的患者,他们在最初阶段对不良事件的反应中表现出的正常功能的破坏程度很小,然而在后期逐渐增加;对于那些属于慢性组的人来说,这些个体将通过轨迹表现出对正常功能的持续高度破坏。

有证据表明,大多数个体对创伤事件的反应将表现出恢复模式,只有一小部分受影响的个体将经历功能的长期中断。

近年来,在癌症背景下对这一假设进行检验引起了极大的兴趣。在患有乳腺癌的中国女性中,也可以看到同样的四种轨迹模式。这些数据来自我们在香港对303名新诊断的乳腺癌患者进行的一项研究。慢性组的比例为六分之一,与所提到荷兰研究报告的比例大致相同。另一组的比例则不同。因此,使用基于群体平均估计的痛苦反应标准模型,在诊断后的一年内,痛苦迅速上升,然后下降。但当我们更仔细地观察轨迹研究时,我们看到了一个非常多样化的图景;大多数患者没有明显的持续的社会心理压力,但有少数患者有非常高的持续压力。更重要的是,更多的妇女在慢性抑郁组继续遭受高水平的痛苦,直到6年后。这是我们早期研究的后续研究,早期乳腺癌患者在确诊后的前8个月,表现出慢性疾病反应轨迹的患者,在6年后仍明显更有可能表现出较高的社会心理压力和较差的社会适应能力,报告过短暂痛苦的女性更有可能报告身体形象或性问题。在这项研究中,我们发现,在乳腺癌诊断的第一年经历过慢性痛苦的女性,她们更有可能报告为有更大的心理压力、创伤后应激症状、较差的社会关系、以及较差的自我形象和性行为。在焦虑方面,持续性抑郁组患者的癌前阴性侵入性思维和悲观看法更强;对于抑郁症,延迟痛苦组患者在手术前的身体症状侵入性和悲观情绪更强。

研究结果显示:癌症患者在疾病发展的急性阶段有慢性痛苦,长期的心理-社会支持差。因此,干预措施应该有针对性地区分那些有慢性痛苦风险的患者。基于这些证据,最优的沟通和决策支持是必不可少的。术后早期应评估身体症状,优化症状管理。确定社会和个人资源贫乏的患者,并提供及时的支持性护理也是必不可少的。

 

编辑:刘晓红

摄影:何君


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