心灵关怀 > 资讯 > 正文

【2019CPOS学术年会】肿瘤临床用药必知必控的一些事儿:药物性神经精神并发症概述

2019-06-14刘晓红

古语:“是药三分毒”,但毒性各不同。来自美MD安德森癌症中心的阿尼斯教授指出临床肿瘤治疗中常常会发现一些药物会直接或间接引起神经递质系统改变(直接改变如多巴胺能药物或白细胞介素,间接改变如类固醇等肿瘤化疗可能诱发神经再生和突触可塑性的变化等),有些药物也可能导致高血压、高血糖、代谢紊乱,导致失眠、躁动和行为紊乱。同时化疗引起与海马密切相关的神经和突触发生可塑性的变化,与学习、记忆和情绪调节有关,这些药物的临床使用必然引起临床医生高度关注。

药物引起神经精神并发症常见有谵妄、失静症、血清素综合征、抗精神病药物恶性综合征、药物诱发的情绪障碍、类固醇诱发的精神病、躁狂症、化疗引起的认知缺陷、疲劳、失眠等等。

临床常见的药物性神经精神并发症在大多数情况下是可逆的,在一般住院人群中占26-44%,但在晚期癌症患者中高达88%,其中药物性谵妄占12-39% 。

首先,谵妄的危险因素包括高龄、既往认知障碍、感染、代谢疾病、缺氧以及多药治疗如阿片类药物(剂量相关)、苯二氮卓、类固醇(剂量相关)等相互作用。引起谵妄的药物有很多,常见可能引起谵妄的药物有化疗药物、阿片类药物、抗焦虑药(氯羟去甲安定、安定、类固醇)、免疫抑制剂(他克莫司)、非甾体抗炎药(多巴胺能药物,左旋多巴、抗胆碱能类,苯托品)、具有抗胆碱能特性的抗抑郁药(三环类药物、苯海拉明、H2受体阻滞剂)、抗心律失常药物、抗高血压药物、抗生素环丙沙星、利尿剂等,需要特别关注与鉴别。症状的严重程度取决于多种因素,阿片类药物通常被开给癌症患者以控制疼痛。这些药物有中枢神经系统的副作用,包括镇静、认知障碍和谵妄,尤其是与肾功能衰竭患者相关的剂量。文献支持阿片类药物的使用,但存在发展为谵妄的独立危险因素。在ICU病人的另一项研究中,79%的病人在接受阿片类药物和苯二氮卓类药物治疗后出现谵妄。在这种情况下,丁丙诺啡和芬太尼以及与药物相互作用最少的阿片类药物,如吗啡,可能是更好的选择。

第二,药物性失静症临床上也较为多见,有一位38岁的身体机能非常好的女士告诉我,她曾经治疗后出现果不得不在免费的路上停下车去散步,她强烈的想要移动身体的冲动让她无法呆在车里。在极度多巴胺缺乏的情况下,大脑通过肾上腺素刺激来补偿,导致失静症。由于多巴胺通路的阻塞,癌症患者常用的止吐药会导致这种情况,出现一种使人衰弱的运动障碍,伴有极度不安和想要移动和与焦虑有关的身体部位的冲动。通过回顾性分析2008年1月至2011年12月592例患者,有28例,4.7%诊断为失静症;男/女:13/15;29%的淋巴瘤和白血病患者(与失静症有关的药物如胃复安、奋乃静、异丙嗪、ABH(劳拉西拌、苯海拉明、氟哌啶醇)。因此,临床上有必要进行失静症的管理。对引起失静症的药物需要停止或减量使用,选择使用抗胆碱能药物(苯托品)、苯海拉明、β受体阻滞剂、苯二氮平类药物、低剂量米氮平、金刚烷胺,最新方法选择维生素B6治疗。苯托品通过阻断纹状体胆碱能神经元的活动而产生治疗效果。苯海拉明胆碱能活性通过阻断乙酰胆碱的作用,维持中枢多巴胺能和胆碱能活性的平衡,对静坐不能患者产生治疗作用。它可能引起抗胆碱能副作用,特别是在老年患者。β受体阻滞剂,通过阻断肾上腺素能神经元的活动。低剂量米氮平由于能阻断5-HT2A受体而被用于治疗失静症,已被证明对神经抑制剂引起的失静症有效;新方法包括使用维生素B6,维生素B6是合成多种神经递质(如多巴胺、血清素和GABA)的辅助因子。

第三,“化疗脑”是化疗的常见副作用之一,是一种由药物引起的认知障碍,可能是由于直接对DNA的毒性作用或通过增加氧化应激患者额叶和颞叶灰质体积减少的结果。据文献报道在化疗期间或化疗后化疗脑影响17-75%的癌症患者,1100万幸存者中有400万人报告有认知功能障碍。

第四,认知障碍。可能的原因可能是神经元修复基因变异性;性激素水平的变化;、血脑屏障受损;阿片类药物使用导致精神迟钝、感觉模糊、梦幻或恍惚、反应迟钝、注意力不集中等;苯二氮卓可产生情景记忆的影响、顺行性遗忘、运动障碍;服用安眠药物可引起反应慢、判断力慢、智力、记忆力受损等。

第五,血清素综合症(SS)主要表现为困惑、焦虑、头痛;血压、心率、体温的变化;恶心、呕吐、腹泻;震颤、抽搐、反射亢进、阵挛;共济失调;高烧、癫痫、心律不齐、神志不清;在严重的情况下,它可能是致命的。影响血清素的药物有SSRIs(五羟色胺再摄取抑制剂)如西酞普兰、依他普仑、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林;SNRIs(去甲肾上腺素再摄取抑制剂)如度洛西汀、文拉法辛;止痛药:曲马多、哌替啶、芬太尼;抗恶心药:昂丹司琼、甲氧氯普胺、格拉司琼;MAOI(单胺氧化酶抑制剂):反苯环丙铵、异卡波肼、苯乙肼、司来吉兰;具有MAOI特性的药物:利奈唑胺、曲马多、哌替啶、丙卡巴肼、异烟肼、圣约翰草;偏头痛药物:舒马曲坦、佐米曲普坦。临床应用过程中特别要引起注意,对症处理。

第六,抗精神病药恶性综合征(NMS)属于危及生命的神经精神急症,临床数据表明发病率在0.02-3%之间,死亡率10 - 20% 。主要风险因素包括安定药使用、止吐药,如甲氧氯普胺和异丙嗪使用。NMS确切的病因尚不清楚,核心理论是多巴胺阻断,同时也有研究指出丘脑原因的高热、黑质纹状体原因引起的强制、震颤,或肌肉线粒体功能的改变,以及药物对骨骼肌的直接毒性作用,都有可能引发抗精神病药恶性综合征。它的临床表现主要为:高热;肌肉僵硬;精神状态变化;自主神经功能障碍;血压高或不稳定,心动过速,呼吸急促,出汗,尿失禁;神经肌肉功能障碍;震颤,局灶性肌张力障碍,角弓反张;可能发生心律失常。诊断主要标准:发热、僵硬、CPK升高。次要标准:心动过速、血压异常、呼吸急促、意识改变、利尿和白细胞增多。以及如果存在三个主要或两个主要和四个次要标准是抗精神病药恶性综合征诊断必不可少的条件。实验室检查:血清CK升高,白细胞增多,LDH、碱性磷酸酶、转氨酶升高,电解质失衡,肌红蛋白尿/急性肾功能衰竭(横纹肌溶解),血清铁浓度低等。

血清素综合征与抗精神病药物恶性综合症鉴别在于:前者表现为精神状态改变、自主不稳定高热、神经肌肉表现、震颤、肌阵挛、反射亢进等;后者表现以精神状态改变、自主不稳定高热、神经肌肉表现、面部肌张力障碍、角弓反张、肌肉僵硬、CK增加、白细胞增多、肝酶增加、电解质失衡、肌红蛋白尿、肾功能衰竭为主。

抗精神病药物恶性综合征(NMS)治疗主要是支持治疗。停止相关药物;在ICU监测,预防肾脏和呼吸系统并发症;退烧药,蒸发降温;充分的液体复苏;可给予丹曲洛林,金刚烷胺、溴隐亭、劳拉西泮等。

第七,重症抑郁。研究数据表明:成年人(一般人群)中重度抑郁症的患病率为6.7%,其中男性4.7%,女性8.5%;而癌症患者的抑郁症患病率在8-24%之间,由于抑郁症的许多症状,如疲劳、食欲不振或睡眠障碍等与癌症的生理效应或癌症治疗相似,且要诊断和治疗癌症患者的抑郁症,需要心理健康提供者进行仔细的筛查,所以癌症患者的抑郁症患病率往往被低估,癌症患者抑郁症诊断遇到挑战。

常用评估量表有:汉密尔顿焦虑抑郁量表,PH Q-9流行病学研究中心抑郁量表,还有CES-D是一个较灵敏的用于患者的工具,它关注抑郁症的认知和情感而不是躯体方面症状。另一项研究表明,食欲的改变和思考能力的下降有助于诊断,而疲劳和睡眠障碍可能是无益的。可能导致抑郁的药物有类固醇、干扰素、他莫昔芬、异维A酸、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、加巴喷丁、氟喹诺酮类抗生素、非甾体抗炎药(NSAIDS)

加巴喷丁、氟喹诺酮类抗生素、非甾体抗炎药。

第八,焦虑。它是癌症患者最常见的情绪障碍。精神病学临床最常见的诊断是伴有焦虑的适应障碍,研究表明高达48%的癌症患者患有焦虑症(治疗过程中波动),在癌症确诊后的最初几周情况更严重。可能导致焦虑的药物有:类固醇、干扰素、安非他明等药物、育亨宾、茶碱、胃复安、咖啡因、昂丹司琼、环丝氨酸、屈大麻酚。其中育亨宾、α- 1和α- 2拮抗剂用于治疗男性勃起障碍。环丝氨酸抗结核药也用于UTI,引起头痛、焦虑、困惑、头晕和嗜睡。

第九,同样疲劳是癌症治疗最常见的副作用之一。据报道,14-96%接受治疗的患者出现癌症治疗相关的疲劳;19-82%的患者在治疗后出现这种情况;1.55%的患者有因长春新碱、长春碱、顺铂、白介素用药引起的疲劳。临床上主要可能导致疲劳的药物有化疗药物(长春新碱、长春碱、顺铂)、干扰素、它莫西芬、抗抑郁药等。米氮平可导致冷漠。

癌症患者的睡眠障碍

第十,临床数据统计大约30-60%的癌症患者报告有睡眠障碍。以埃德蒙顿症状评定量表为筛查工具,睡眠障碍分界值为3分,对MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)精神科门诊的447名患者回顾性分析显示72%的患者报告有睡眠障碍,平均睡眠得分为4.5分,72%的患者出现睡眠障碍。可能导致睡眠障碍的药物有:α阻滞剂(减少REM睡眠),β受体阻滞剂(通过抑制褪黑激素的夜间分泌),类固醇(影响允许身体放松和睡眠的系统),五羟色胺再摄取抑制剂类药物(确切病因不明,可能引起激动和冲动),ACE抑制剂(通过增加缓激肽导致咳嗽,钾积累增加导致关节和肌肉疼痛)等。可能导致睡眠紊乱的药物有:血管紧张素II受体阻滞剂,钾过量,腹泻,肌肉和关节疼痛,胆碱酯酶抑制剂,通过抑制乙酰胆碱的分解,干扰包括睡眠在内的所有身体过程,第二代H1拮抗剂(阻断乙酰胆碱引起失眠),氨基葡萄糖和软骨素(病因不清楚),他汀类药物(引起肌肉疼痛)等。

第十,其它可能导致药物性神经精神并发症的药物列表如下:

并发症

药物

自杀意念

异维甲酸、水杨酸盐、金刚烷胺、地文拉法辛、加巴喷丁、

伐伦克林也、瑞美替昂

精神病

类固醇、毒品、苯海拉明、睡眠药物:唑吡坦、抗抑郁药:米氮平、抗生素:氟喹诺酮类、非甾体抗炎药、右美沙芬、异烟肼、奎尼丁

幻觉

阿片类药物、合成代谢类固醇、抗胆碱能类、H1抗组胺药、

可乐定、环苯扎林、白介素2、异烟肼

第十一,类固醇的神经精神副作用表现为:精神病,妄想、幻觉,精神错乱,焦虑,焦虑,烦躁不安,兴奋,失忆,混乱。

第十二,部分化疗药物的神经精神副作用临床可见:他克莫司可引起头痛、神志不清;

异环磷酰胺可导致脑病、小脑共济失调、视幻觉、癫痫发作;烷化剂(达卡扎宾)可导致抑郁症;抗生素(光神霉素)烦躁;抗代谢物(甲氨蝶呤、5 -氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤)可导致癫痫发作、脑白质病等。

第十三,临床常见干扰素的神经精神副作用表现在:易怒、焦虑抑郁症

情绪不稳定性、偏执、自杀倾向、疲劳等

总之,肿瘤临床使用的许多药物都有潜在副作用,在开处方之前,我们必须权衡风险和收益,熟悉常见的副作用,药物相互作用和知识,以处理不良反应和并发症,并培训和告知患者和家属关于药物的潜在副作用。

 

 

编辑:刘晓红

摄像:何君


心灵故事story更多
将心灵关怀的理念一直传递下去
心灵探秘Confidential
  • 意义: 积极的倾听与自我表达,支持与鼓励,做到与病人真正意义上的尊重和平等。详细>>

  • 基本方法: 问候是一味安慰剂;关注 就是力量;倾听是一种美德;理解是一种宽容!详细>>

  • 任务与目标: 营造 "心灵驿站"促进沟通理解,体现生命价值 让生命面带微笑。详细>>

  • 服务流程: 临床心灵关怀, 评估、探访、医技科室 护士站 ... 详细>>