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【2019CPOS学术年会】没有缓和医疗的肿瘤治疗是不完整的

2019-06-14刘晓红

据报道:缓和医疗的早期介入有利于延长和提高肿瘤患者的生存期及生存质量。目前倡导的缓和医疗“五全”照顾模式(全人、全家、 全程、全队、全社区) 在临床上不断推广。解放军总医院李晓梅教授说“没有缓和医疗的肿瘤治疗是不完整的,缓和医疗是肿瘤治疗的短板效应”。NCCN指南明确指出,为满足患者需要,应该多学科团队合作早期介入缓和医疗,而且以人为本的全人治疗理念使得缓和医疗明显改善就诊体验和医患关系,疾病的诊断治疗与病人的心理痛苦舒缓有益的结合,以此全程和全人的治疗照顾才能得到最好的疗效。

李教授指出临床常见肿瘤患者5个躯体症状是疼痛、便秘、厌食/恶病质、恶心/呕吐、乏力,需要积极控制。NCCN指南首指疼痛并提示要注重评估但不等于诊断,临床上要重视疼痛的病因治疗+局部治疗;要积极防治便秘,并多种手段和方法(含中药)介入治疗;营养支持始终是肿瘤治疗康复过程中的重要内容,要避免强迫进食,关注心理因素影响等。 针对每一种躯体症状,需要给予高度关注,积极预防和治疗,有效控制。

缓和医疗更注重医患沟通。患者的心理影响因素常常是求生欲望、焦虑、恐惧、愤怒、获知欲、期望值、 信任危机、预后承受力等,表现为语量多、问题多、重复性问题多,例如怎么治?能不能手术?能活多久?什么药有效?而医务人员常常觉得“治疗应该医师做主”、“没有更多的时间解释”、“病人很多需要等待”、“医师不是神”、“非医疗问题不是医师能解决的”……。结果导致医务人员会出现少说话、厌烦重复性解释工作和不断增强的防范心理。李教授给出的对策是“共情”、 “倾听” 等,针对医患沟通,推荐以下9项意见:

1.核心沟通技能包含以下几个方面:

第一,沟通前熟悉病情,明确谈话目的,预估患者和家人的需求和反应。了解患者对病情的知晓度,询问病人和家属希望解决什么问题,解释医生希望解决的问题,告知并共同商议解决办法。第二,积极促进并建立医患互信。第三,医生应提供患者所关心的问题信息,对患者的治疗偏好给予专业解释,之后了解患者的理解度并有针对性的讨论,重点记录讨论内容。第四,当患者通过言语或非言语行为表露痛苦时,医生应共情。

2.讨论治疗目标和预后,包括:应根据患者需求适度告知诊断和预后信息,给患者以希望但不误导患者;调整治疗方案时需要重新评估患者的目标和需求;临床医生提供的信息宜简单明了;告知坏消息后应强调告知的必要性并重视患者的情感反应。

3. 讨论治疗选择和参加临床试验:讨论具体治疗方案前应阐明治疗目的(cure、prolong OS or improve QOL);任何一项治疗都要阐明利弊,并通过测试确认患者理解利弊关系;应提供患者所关心的问题信息,对患者的治疗偏好给予专业解释;

全部治疗都知情,适时告知与对因治疗相伴而行的缓和医疗,介绍临床试验应同时介绍现实可行的其它治疗。

4.讨论安宁疗护,指的是邀请专业团队和患者及亲属沟通;一旦疾病不可治愈,这一沟通宜早进行,临床事件发生时可再次重申;临床医生应了解患者文化背景、宗教、灵性对疾病末期决定和选择的影响。

5. 促进患者家人参与:医生应建议患者亲属或照护者及早参加患者的治疗讨论(患者同意为前提);确定重要转折点是否需要召开家庭会议,尽可能患者本人、代理人等都参加。

6. 确保沟通的有效性。语言不通要请医学专业翻译,而不是家庭成员之间进行翻译;少用医学术语,多用通俗易懂的语言,确认听懂。

7.临床医生应了解治疗是否给患者带来经济负担。

8. 解决医疗服务不足人群。

9. 加强医患沟通的培训。


编辑:刘晓红

摄影:何君

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