在临床上,有不少癌症患者其实并不是死于癌症,而是由于癌症所带来的疼痛,癌痛到底有多痛?简单举例,古代“竹签钉手指”的酷刑能达到7级,女性在分娩过程中最痛时则可达到8级,但有些癌痛却能达到10级。在第十届“CSCO-南方”肿瘤生物治疗与分子靶向治疗论坛上,南方医科大学中西医结合肿瘤中心副主任张军一教授介绍,癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量,甚至造成患者治疗中断。因此,癌痛治疗也是肿瘤专科医生关注的热点之一。
2月22 日,NCCN 发布了2016 年成人癌痛临床实践指南第一版(简称“新指南”)。新指南仅对其中部分条目进行了修订, 但一些内容的加入更加凸显了癌痛治疗过程的人性化。张军一就新指南的更新要点进行解读,以便指导医生临床实践。
疼痛管理应达到“4A”目标
新指南在癌痛管理原则中指出,癌痛的最佳治疗是多学科团队综合治疗, 强调阿片类药物时癌痛治疗的基石;并首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标,即充分镇痛、最优生存、最小负反应、避免异常用药。
充分镇痛:患者回顾前一周及当前镇痛情况;医生评估患者疼痛缓解是否临床显著有效(≧50%疼痛下降);强调随访的重要性。张军一指出,癌痛管理近20年来,都反应出镇痛不充分的问题,患者依从性和镇痛药物剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因。
最优生存:优化日常活动:提高生活质量。可通过3个维度(优良差)评估6项内容(躯体功能、家庭关系、社会关系、情绪、睡眠形式、整体功能)。张军一提醒,试验证明,早期镇痛治疗,可以提高生活质量。
最小副作用:对常见阿片类药物不良反应(包括:恶心、呕吐、便秘、瘙痒、意识模糊、多汗、疲乏、嗜睡)的严重程度评估,在充分镇痛的基础上避免不可耐受的不良反应,提高生活质量。
张军一介绍,2011年在我国癌症疼痛诊疗规范中就指出,应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分,出便秘外,不良反应大多是暂时性和可耐受的,一般恶心、呕吐、嗜睡、头晕大多出现在未使用过阿片类药物花在的用药最初几天。此次NCNN指南建议,既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者,强烈推荐预防性用止吐药。
“我们在临床上也发现,目前女性、肺癌患者、不吸烟、有恶心呕吐病史的人使用阿片类药物时最易出现相关恶心呕吐症状。”张军一指出,对此可预防使用糖皮质激素降低恶心的风险,也可预防使用多巴胺D2拮抗剂(胃复安)降低呕吐的风险。
异常用药行为:包括未遵医嘱用药(例如改变剂型)、药物流失以及骗取药物、辅助药物的不恰当使用等。通过对异常用药行为的评估,了解潜在风险,能更加明确区分是镇痛不足(假性成瘾)、成瘾、耐受;不恰当用药等。
张军一教授介绍,在2016年NCCN指南中也提出了对初始患者的评估当中,应当包括异常使用镇痛药物的危险因素评估,可以通过更细致的患者评估或/和一些筛选工具完成(如:SOAPP-R,ORT),监测异常用药行为可以使用COMM量表。
张军一教授解释,最终目的是既要追求患者的舒适度、改善功能,又要保证安全。四项目标也正是整个指南的精要之处,需要临床医师和患者及家属践行。(通讯员:朱钦文、吴佳仪)
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擅长领域:儿科副主任医师,硕士研究生,1987年毕业于山东省滨州医学院,1993年毕业于同济医科大学附属同济医院,擅长儿科消化系统疾病的诊治。1999年在广州珠江医院儿科进修学习,是广东省医学会儿科分会消化营养学组委员、深圳市医学会儿科分会消化营养学组副组长。2001年参与了广东省重点联合攻关课题的面上课题(项目编号:01M04650G)。2008年主持完成“应用流式细胞术检测脓毒症患儿外周血淋巴细胞AnnexinV” 课题。擅长消化系统疾病的诊治,包括各类急慢性肠炎、过敏性腹泻 、症状性腹泻; 小儿胃炎、 胃十二指肠溃疡病 、炎症性肠病 、消化道出血、 再发性腹痛; 功能性胃肠疾病,小儿呕吐、腹胀 、便秘和厌食症; 婴儿肝炎综合征 、小儿肝脏代谢性肝病等; 小儿病毒感染以及营养不良等常见病的诊治。
擅长领域:儿童消化系统疾病,儿童幽门螺杆菌感染、急慢性腹泻病、过敏性胃肠病、返流性食管病、排便障碍性疾病、功能性胃肠病、慢性结肠炎、急性胰腺炎、营养有丰富的临床经验。
擅长领域:骨及软组织肉瘤、肺癌、食管癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、以及胸腺瘤等恶性肿瘤的诊断及治疗。