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子宫内膜癌术式选择有法可循

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核心提示:切除子宫及双附件后应立即剖视子宫,了解癌灶部位、累及宫腔范围、浸及肌层深度,并送冷冻切片检查。根据术中发现及冷冻切片检查结果确定是否进行淋巴结切除术。

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  (1)临床I期:术式为筋膜外子宫全切及双附件切除术(total abdominal extrafasciahysterectomy and bilateral salpingooopho—recl:omy,TAH/BSO)、盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结切除或取样术(pelvic and paraarot—ic lymphadenecl:omy,PLN&PA LN)。

  切除子宫及双附件后应立即剖视子宫,了解癌灶部位、累及宫腔范围、浸及肌层深度,并送冷冻切片检查。根据术中发现及冷冻切片检查结果确定是否进行淋巴结切除术。高分化腺癌,无肌层浸润Ia期G1可不作淋巴结清扫或取样。G1、G2肌层浅表浸润,若脉管间隙无浸润亦可不再行淋巴结切除。对子宫内膜癌I期患者TAH/BSO强调全宫颈切除及双侧附件切除;若疑有宫颈可疑受累,技术熟练医师可选用改良广泛子宫切除术。由于电视腹腔镜设备及医生操作技巧的提高和改进,自1997年后国外已有报道采用电视腹腔镜行手术分期及在腹腔镜协助下经阴道全子宫及双附件切除用于治疗子宫内膜癌I期的患者。

  北京协和医院在对110例子宫内膜癌患者做了回顾性分析,结果显示,三种手术方式的1~5年生存率比较,差异无显著性,平均5年生存率达91.4%。即对于工期子宫内膜癌,手术方式的不同对生存率的影响是不确定的,扩大手术范围或行淋巴结清扫并没有显著增加生存率。可能的原因在于淋巴结清扫降低了局部复发率,但并没有减少远处转移,而远处转移在子宫内膜癌术后的复发中几乎达半数以上。淋巴结清扫的意义似乎更多的在于明确分期和了解预后而非改善I期子宫内膜癌患者的预后。

  (2)临床Ⅱ期:术式为广泛性子宫切除及腹膜后淋巴结切除取样术。一般多采用’Wertheim RH手术切除全部宫旁组织,游离输尿管,切除宫骶韧带及1/2主韧带,阴道穹窿切除2~3cm。

  (3)临床Ⅲ期以上:应以综合治疗为主,部分患者可首选手术治疗。手术的目的是:确诊、缩瘤,为术后选择辅助治疗创造条件。术后残留病灶为镜下癌灶,可选用盆腔外照射;残留灶直径>1cm应加化学抗癌药物治疗。

  关于广泛性手术在晚期子宫内膜癌治疗中的作用:所谓“广泛性”手术,是指子宫内膜癌的子宫广泛切除+腹膜后淋巴结切除(盆腔及主动脉旁淋巴切除)。近年来,对一些肿瘤治疗的手术范围不是趋于扩大,而是趋向缩小。对于淋巴清扫,肿瘤学者认为有损于机体免疫机制。在晚期子宫内膜癌的综合治疗中,应慎重考虑行广泛性手术。由于手术本身并发症高,再与放射治疗配合,并发症会更高。有的作者报道,广泛性子宫切除+淋巴清扫,其并发症可达69%以上,有的并发症甚至是致命的,或处理颇为困难。所以遇到晚期子宫内膜癌涉及手术治疗时,必须要考虑到此点,大的手术范围并无明显优势。

  总之,手术治疗在子宫内膜癌诊治中占有重要地位。选用手术治疗时术前应进行全面评估,术前临床估计癌变局限于官腔内者(I期)以手术治疗为主,完成手术分期及治疗后,约50%~60%患者可不再需要术后辅助治疗。临床Ⅱ期患者则可根据具体情况首选手术或先放疗后手术。临床Ⅲ期有附件包块者首选肿瘤细胞减灭术及分期手术,再配合放射治疗及药物化疗。患者的全身状况,施术者手术技巧,医院设备亦应作为选择手术、术式等条件。

   

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(实习编辑:陈俊琦)

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