挽救性手术治疗鼻咽癌

　　鼻咽癌对放射治疗敏感，以放射治疗为主，但对以下情况常束手无策：①首次根治性放射治疗后残存者；②放射治疗后复发者；③二程治疗手复发或残存者；中国医学科学院肿瘤医院屠规益教授从60年代开始探索鼻咽癌的挽救性手术治疗，1988年在国际上首次报告了外科治疗鼻咽癌有积极意义的文章，激起了国内外学术界进一步探索鼻咽喉挽救性手术治疗的热情。目前认为鼻咽喉挽救性手术(包括原发灶或颈部放疗失败的挽救性手术治疗)是一种有效的治疗方法。

　　【鼻咽癌挽救性手术的理论基础】鼻咽癌原发灶复发后行二程放疗者，仅25%的患者有效，5年生存率12%～23%，而且放射损伤较大;二程放疗复发的，三程放疗无效。①鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后残存的复发率为91%；放疗后颈部复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角(沿副神经存在)，29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵，颈部二程放疗后5年总生存率仅为11%～28%，且可引起严重并发症.鼻咽及颈部均复发的二程放疗后5年总生存率为7%。②临床实践证明对鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存的行挽救性手术治疗，治愈率明显高于二程放疗者，原发灶复发的手术后5年生存率为44%～51%，颈部复发或残存手术的5年生存率为25%～67%。

　　【手术适应症】①鼻咽癌放疗后原发灶未控或复发者和/或伴有颈部转移淋巴结未控或复发者；②局部复发者，无颅底骨质破坏、颅神经麻痹；③无远处转移。

　　【手术禁忌证】①有颅底骨质破坏或颅神经麻痹者；②颈部残余癌灶或复发癌灶与颈部深组织或皮肤广泛粘连；③有远处转移者；④年老体弱全身情况欠佳或肝肾功能不全者；⑤有其它手术禁忌症。

　　【手术方式及手术步骤】

　　颈部放疗后残存或复发灶的处理。①颈部手术时机的选择：颈部放疗后淋巴结复发的应及时手术，淋巴结残存者经观察数月部分可自行消失，但颈部放疗后淋巴结残存者的5年生存率(24.7%)明显低于无淋巴结残存者(50%左右)，加量放疗并不提高生存率，目前多数学者持积极态度进行手术处理，但对手术时机分歧较大，中国医学科学院肿瘤医院的研究发现鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结消失者，颈部复发率为13%，而淋巴结残存者颈部复发率为91%，且67%的患者病理阳性。因此建议对淋巴结残存者手术应在放疗结束后2到6周进行，而张有望和陈文湛报告鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结残存者90%以上在半年内消退，且放疗后经观察淋巴结消退者的5年生存率(40.0%)与放疗后淋巴结消退者的5年生存率(48.8%)统计学上无差异,建议观察半年仍不消退者再进行手术，另一些学者认为约半数的残存淋巴结在3个月内消退,建议观察3个月仍不消退者再进行手术。卫光宇研究认为鉴于放疗后残存淋巴结部分可自行消退，提出了以下治疗原则：观察(1～2月)→消退→随诊→残留切除→无癌→随诊→有癌补充放疗20Gy。张恩罴提出颈淋巴结残留灶直径1cm者观察，1～3cm者行缩野加量放疗，3cm者手术切除，术后病检阳性再予补充放疗。②手术方式：Wei等的研究发现放疗后颈部残存或复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角，27.5%的患者阳性淋巴结沿副神经存在，29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵，且根治性颈清扫术的并发症发生率(13%)和死亡率(几乎为0%)均低，因此建议对鼻咽癌颈部放疗失败的应行根治性颈清扫术，而屠规益等的研究发现对颈部单个淋巴结残存或复发者行单纯淋巴结切除术取得了良好的效果，5年生存率达52%.建议对颈部单个淋巴结者行切除术，对颈部多个淋巴结者行根治性颈清扫术。

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（实习编辑：陈俊琦）

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