肝移植与肝癌

　　总之，以肝移植治疗肝癌，应选择单个肿瘤的直径不超过5 cm,而多发性肿瘤的直径则小于3 cm和肿瘤总数不超过3个。肿瘤更应没有血管和淋巴结侵犯，和肝外转移。如果适当地处理病人乙型或丙型肝炎，其5年存活率可高达79%(表1)。病人长期存活率和肝移植治疗良性末期肝硬化十分接近。

　　2.手术前和手术后的辅助性化疗：近来，肝移植中心越来越多地倾向于肝移植联合手术前或手术后的辅助性化疗治疗肝癌，以期提高肝移植的疗效。理论上，手术前、后辅助性化疗，十分符合肿瘤学的原则。以前已经有研究显示，在部分肝切除治疗癌手术过程中，在右心房，门静脉或外周静脉的血液中，可找到肝癌细胞。由于全肝切除和肝移植的手术，比部分肝切除更大，在肝外血液中找到肝癌细胞的机会应该更大。所以手术前、后以辅助性化疗消灭微小的转移癌灶，是十分合理的想法。

　　在临床观察而言，肝移植后发生肿瘤复发，往往早期出现于移植肝或其它部位(主要在肺)。这种现象提示，可能在移植前已有微小转移病灶存在，或者在移植中发生肿瘤扩散。这些观察更加支持术前、后辅助化疗用以提高肝移植治疗肝癌的疗效。

　　遗憾的是，这种理论上可以提高肝移植疗效的治疗方法，并未得到临床实际中的治疗效果的支持，直到目前，还未有肯定的证据显示使用术前或术后全身性化疗，或经肝动脉导管化疗栓塞(TACE)，能提高肝移植治疗肝癌的疗效。

　　3.免疫功能抑制：肝移植后免疫功能的抑制，主要是找到一个平衡点。如疫功能抑制过度，可引起术后感染的问题。如免疫功能抑制不足够，可引起排斥的问题。肝移植治疗肝癌，由于免疫功能受到抑制可产生对肿瘤生长和扩散起负面作用，所以更加应该特别制定相应的免疫治疗对策。据报道，肝移植治疗肝癌如果术后3-6个月停用类固醇制剂，肝癌的复发率最低。相反，如果术后受体肝接受长期类固醇治疗，肝癌复发的危险性则几乎增加了4倍。平衡宿主受到不足够免疫功能抑制和过度的抑制而引起的加速肿瘤生长，应该是恶性肿瘤接受移植时要特别考虑的特殊问题。

　　4.肝癌病例等待肝移植的处理对策：肝癌病人自诊断到实施肝移植通常需要经过一段等待的时间。如果等待期仅需1-2个月则不需要特殊处理。尽管尚无足够的证据证实移植前TACE或者肝癌局部疗法(如用射频或微波治疗)有助改善肝移植的长期存活率。但是，如果等待的时间较长，这些治疗措施或可能有助于减缓肿瘤的生长速度。因此，不妨可以加以考虑实施。

　　5.肝移植或部分肝切除治疗肝癌孰优孰劣?由于缺乏随机对照的证据，肝移植或部分肝切除治疗肝癌孰优孰劣的争论将会依然存在。很显然，如果因为肝脏肿瘤的解剖部位或因为同时存在严重的肝硬化而无法进行部分肝切除，而病人又符合肝移植标准的病例，肝移植就成为唯一可实施的手术方法所以应该进行肝移植。两者孰优孰劣的争论焦点主要集中在那些病例既可适合进行肝移植，又适合行部分肝切除。证据显示，肝移植和部分肝切除治疗这些病例的结果相差不大。如果单只看肝硬化引起肝衰严重的病例，肝移植比肝部分切除治疗的长期疗效比较好一点。但在亚洲国家，由于肝癌发病率高，而且，供肝非常缺乏，所以，目前部分肝切除仍然是治疗肝癌的主要方法。最近文献有一病例肝移植后，供肝再感染丙型肝炎引发肝癌在供肝中再生。所以，现在再不可以用肝移植可以免除肝癌复发作为肝移植比部分肝切除为优的一个论点。

　　6.纤维板层肝癌和偶然发现肝癌(incidentoma)：肝移植疗效良好的病例是纤维板层肝癌。5年存活率对比较大的肝癌也可达到38%-50%。然而，那些因为良性终末期肝病而实施肝移植，在移出肝意外发现肝肿瘤的病例，肝移植的疗效却是最好的。术前影像检查遗漏硬化肝的微少癌病灶，可高达25%-43%。

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