（文章来源：一节生姜公众号）

有一种癌症，叫不知所措。

比如肺癌，有病人发展到了三期，肿瘤有局部扩散，手术无法切除……

他们目前的选择就是：等。

等到病情再进一步恶化，癌细胞远端组织转移了，再进行进一步的治疗。

如果是等着佳人有约，或者买了彩票等着开奖，那种等待至少是一种享受。

可是，如果这等待，就是等着病情恶化，等着癌症更加难以治疗，这叫什么鬼？难怪有人就会去寻找偏方。

在今年的欧洲肿瘤内科学会年会上，阿斯利康公布了一个名为PACIFIC的三期临床研究的重要结果：对于无法进行手术切除的局部晚期肺癌患者，一个针对PD－L1的抗体（IMFINZI）可显著延长病人的无疾病进展生存期。

这些病人，一般是在接受含铂类化疗药的同步放化疗后，尚未发生疾病进展的患者。这些人目前的标准治疗，就是什么治疗都不做，只是按时完成检查身体，等着病情进展，当然这个等待也不是太久，一般也就5.6个月就恶化了。

但是，如果现在这些人接受PD－L1抗体IMFINZI（durvalumab）的治疗，无疾病进展生存（PFS）可以达到16.8个月，几乎多了一年。如果是晚期（IV期）的病人，一个治疗有效，也只是延迟死亡的到来。但是对于III期的病人来说，一个治疗有效，意味者病人就有了被治疗的机会。

我在前不久写过一篇文章，讲为什么新药的研发总是晚期病人优先：《癌症治疗与吃大饼》。对于肺癌来说，很多用于晚期病人的治疗方式在批准后也试图在早期一点的病人里试用，比如对于三期的非小细胞肺癌病人群体来说，就试过了：1. 局部放疗的改进；2. 化疗方法的改进；3. 靶向药物的使用。

可是，这些实验都失败了！ 也正是因为这些试验失败了，说明目前处于这个阶段的病人都不值得折腾更多的治疗，才造成无为而治的局面。

直到这个PD－L1抗体的临床试验结果出来： 接受IMFINZI治疗的病人无疾病进展生存明显提高，同时治疗的副作用比对照组没有太多改变！

因为这样的结果，PACIFIC 试验的首席研究者、西班牙马德里Doce de Octubre大学医院 的 Luis Paz-Ares 医生在ESMO会议上做报告的时候认为：IMFINZI将很快改变临床医学治疗的格局，改写III期肺癌 病人的常规治疗标准和指南。

免疫检查点的抗体，包括PD－1和PD－L1 的抗体，已经有好几个药，但是很多都需要看病人是否有PD－L1表达，尤其是对肺癌患者。

但是这个IMFINZI临床试验的结果说明，病人不需要看这个PD－L1的表达指标，不管肿瘤上有没有这个蛋白的表达，IMFINZI治疗都有效果。当然，如果PD－L1表达多一点，效果会更好一点。

阿斯利康这个临床试验的结果，也同步发表在《新英格兰医学杂志》上。仔细看发表的结果，还有很多有意思的事：

病人不管吸不吸烟，IMFINZI都有用，但是如果不吸烟，效果会更好！所以，为了药物更有用，还是把烟戒了吧！

有EGFR突变的患者，IMFINZI的效果不太好。这个现象在接受其他免疫检查点抗体的晚期有转移的肺癌患者中也能看到。但是，这些病人其实不用担心，因为阿斯利康在ESMO会议上发表的另外一个临床研究FLAURA的结果，正好解决了这部分病人的问题。一切都在掌控之中。

目前IMFINZI已经获得美国FDA加速批准，用于其他治疗失败之后的晚期膀胱癌患者治疗，加拿大、澳大利亚等国家也在审批对该适应症的治疗。当然，IMFINZI最后能否成为一个真正的III期肺癌的治疗标准，还需要多一些的随访数据来评估它对病人总生存率的影响。

从无进展生存率到总生存率，会不会有变数？在这个临床试验中，如果一个实验组的患者病情发生了进展，他就变成了IV期肺癌的患者，按规定他可以退出试验，接受目前对晚期病人的常规治疗，而这些常规治疗中，就包括其他已经被批准的免疫检查点抗体。这对目前获得的无进展生存数据不会有影响，但是却会提高对照组的总生存率。

尽管有这种可能性存在，但是目前的数据预示它不太可能变天。MedImmune的临床生物药品副总裁Mohammed Dar博士指出了这个临床结果中有两个重要数据：1.临床试验从第12个月进行到第18个月，实验组的无进展比例从55.9% 降低到44.2%， 但是仍然高于对照组在第12个月时候的比例：35.3%；2. 如果看远端转移或者死亡的时间，实验组的中位数是23.2个月，非常明显地比对照组的14.6个月长。这些数据说明，IMFINZI的治疗效果的优势可以维持很长时间，大大保障了总生存率的优势。

目前处于III期肺癌的患者，只有大约15%的机会被治疗。如果这个PACIFIC临床研究最后总生存率的优势能被确认，意味着将有更多的肺癌病人被治疗。正如会议上对此临床研究发表评论的比利时鲁文大学医院的J.F. Vansteenkiste 博士所说：这就是一场真正完美的太平洋风暴，不是摧毁什么，而是给所有的III期肺癌患者带来了希望。

在此记录一下Luis Paz-Ares 医生对一些提问的解答：

问： 在Pacific 临床试验中，定义一个病人是否PD－L1阳性，使用的是阳性细胞率>25%的门槛。请问这个门槛是怎么定的？为啥不是其他公司用的5%或50%？

答：这个试验中有关PD－L1阳性的门槛是遵照检测试剂厂家的标准使用方法，没有经过任何特殊的改变。其他公司使用的PD－L1检测来自不同的公司。当然，病人的PD－L1表达是基于病人放化疗之前状况，目前不知道在放化疗之后，病人的PD－L1表达是否被诱导改变。

问：其实这个PD－L1抗体治疗之前病人也接受了放化疗，为什么能肯定所看到的IMFINZI的效果就是来自这个抗体，而不是之前的放化疗？

答：之所以设计这样一个随机、双盲、有对照、多中心的临床试验，就是为了回答这个问题。如果是之前放化疗的效果，那对照组应该也是一样的。但是抗体治疗组的效果比对照组好，说明这差别就是抗体的效果。

问：在Pacific 临床试验中，病人为什么要在之前的放化疗之后等2-6周才进行抗体治疗？如果更早一点效果会不会太好？

答：在放化疗之后，由于治疗的副作用，病人有的反应比较大，有的比较小，都需要给病人喘口气恢复一下，才能接受新的治疗，所以病人入组试验的时间有先后不同。

参考文献：

1.Antonia SJ， Villegas A， Daniel D，Vicente D， Murakami S， Hui R， Yokoi T， Chiappori A， Lee KH， de Wit M， Cho BC，Bourhaba M， Quantin X， Tokito T， Mekhail T， Planchard D， Kim Y-C， Karapetis CS，Hiret S， Ostoros G， Kubota K， Gray JE， Paz-Ares L， de Castro Carpe?o J，Wadsworth C， Melillo G， Jiang H， Huang Y， Dennis PA， ?zgüro?lu M. Durvalumabafter Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. New EnglandJournal of Medicine. doi： 10.1056/NEJMoa1709937. PubMed PMID：28885881.