陈敏山：乙肝病毒感染，导致中国肝癌患者 “一人三病”

据世界卫生组织估算，2020年全球肝癌新发病例为905677例，中国占了45.3%目前，肝癌是我国恶性肿瘤发病率第五，死亡率第二的癌症。

11月19日，中国抗癌协会肝癌专业委员会主任委员、中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授以视频连线方式在2022中国肿瘤学大会（CCO）上分享了中国肿瘤整合诊治指南（CACA）肝癌整合诊治的前沿知识。

陈敏山教授/图片来源：39健康摄

乙肝病毒感染乃“元凶”，导致肝癌患者“一人三病”

原发性肝癌，包括肝细胞癌、肝胆管细胞癌（也叫肝内胆管癌）、混合细胞癌。不过，大部分的国内外指南，所说的肝癌基本默认为肝细胞癌，特别是药物的适应症也是肝细胞癌。

全球肝癌一半在中国，中国的肝癌不但发病率高，而且死亡率也高。“主要病因不同于西方，我国肝癌主要是乙肝病毒感染引起，导致‘一人三病‘，大部分肝细胞癌都合并肝炎、肝硬化，限制了治疗。”陈敏山介绍，87%的肝细胞癌患者乙肝表面抗原阳性，而且大多数肝癌发现的时候都是中晚期，失去了手术切除的机会。中晚期肝癌的疗效也比较差。

目前，我国肝癌的防治策略重点放在三个方面：针对发病率高、死亡率高，以及病因明确为乙肝病毒感染的，做好新生儿的乙肝疫苗接种。针对就诊时大部分中晚期肝癌，开展早诊早治，对高危人群定期筛查。针对中晚期肝癌治疗效果差的情况，需要整合治疗，建立以外科为主导的肝癌多学科整合治疗体系，来提高治愈率，提高病人的生存质量。

预防“肝炎-肝硬化-肝癌”，从疫苗接种做起

已知肝癌的病因有很多，包括微量元素、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝酸铵类等多种发病因素。在中国，乙肝病毒感染是最主要的原因。长期乙肝感染下，部分患者最终走向“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。如何预防这一悲剧的发生？

陈敏山表示，从乙肝病毒感染的预防做起，最关键是疫苗的接种，这是最经济、最有效的预防手段。我国自1992起全民免费接种乙肝疫苗，乙肝疫苗接种使我国乙肝携带者的数量从过去1.2亿下降到8600万。另外，进行合理的抗病毒治疗。在治疗过程中，既要最大限度抑制/清除肝炎病毒，降低肝癌风险，但对于“一人三病”——肝癌合并肝炎肝硬化，要避免过度治疗，应该进行恰当的合适的治疗。

中国肿瘤整合诊治指南（CACA）/图片来源：2022中国肿瘤学大会主办方

筛查是提高肝癌疗效关键，不同人群的筛查方案不一样

“对肝癌高危人群进行定期筛查和监测，是能够达到早期发现、早期诊断和早期治疗，也是提高肝癌治疗疗效的关键。”陈敏山在报告中提到，对于不同人群的肝癌风险进行分级，匹配不同方案进行筛查。通过实现社区、医院一体化筛查新模式，做到应筛尽筛，应治早治。

低危人群：慢性肝病早期及稳定期，包括慢性HBV携带状态、单纯性脂肪肝、典型遗传性代谢性肝病等，建议每12个月进行一次常规筛查。

中危人群： 慢性肝病活动期，主要是年龄大于30岁，慢性乙肝、丙型肝炎， NASH（非酒精性肝炎）、 ASH（酒精性肝炎）、AIH（自身免疫性肝炎）、PBC（原发性胆汁性胆管炎）或Wilson病等慢性肝病活动期，建议每6个月进行一次常规筛查。

高危人群：各种原因的肝硬化，慢性乙型、丙型肝炎，特别是40岁以上的男性，50岁以上的女性，有肝癌家族史等协同高危因素，常规筛查频率为每3-6个月，每6-12个月加强筛查。

极高危人群：影像学检查发现有不典型占位性病变，LGDN、HGDN，血清AFP超过20ng/ml，建议常规筛查每3个月1次，加强筛查每6个月1次。

常规筛查主要采用采用腹部超声及血清甲胎蛋白AFP。对于腹部超声发现肝内≤1cm结节，每3个月复查1次，结节增长＞1cm或伴AFP＞20ng/ml，应启动肝癌加强筛查流程， CT或MRI或CT检查，推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI。如影像学检查难以确定结节性质，考虑诊断性肝穿刺活组织学检查。

肝癌诊断靠影像检查，不要轻易做肝穿刺活检

肝癌怎么诊断？有无肝炎是一个非常重要的判断依据，还有甲胎蛋白AFP这个肿瘤标志物，它的超标意味着肝细胞癌的产生。

“但是，肝癌的诊断最重要的依据还是影像学的检查。”陈敏山解释说，影像学检查不但能够定性，而且能够定位，因为定位对于外科手术切除、治疗方案的制定是非常重要的。

在众多的影像检查方法里面，磁共振比CT和超声更加精准，能够提供更多的信息，建议优先选用。在肝癌的手术切除或消融治疗等根治性治疗之前，都必须进行磁共振检查，可以发现几个毫米的微小病灶，大大减少漏诊，提高了诊断的精确性。

“肝癌不像其他恶性肿瘤需要术前的病理诊断，其实国内外的指南都是认可肝细胞癌的临床诊断，符合诊断标准，不需要做病理的活检，特别是有手术切除指征的就更加不需要。”陈敏山提醒，在临床上，肝穿刺活检要慎重。肝穿刺活检一般用于诊断临床诊断不明的病人。阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需观察和定期随访。

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