郑树森院士：肝癌肝移植的“杭州标准”

当肝脏疾病发展到晚期危及生命时，通过外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，将一个有生命活力的健康肝脏移植入病人体内，重获生命，这个过程就是肝脏移植，俗称“换肝”。近年来，中国的肝移植呈高速增长趋势，已成为世界第二肝移植大国。

中华医学会副会长、中国工程院郑树森院士在“2022中国肿瘤学大会”院士论坛上表示，中国成人肝移植受者中，肝癌比例高达42%，肝移植已成为治疗肝癌患者的重要手段之一。

◎ 郑树森院士。/ 2022中国肿瘤学大会主办方供图

早、中晚期肝癌患者都能从肝移植中获益

肝移植具有完整切除肿瘤、治愈肝硬化以及清除HBV的三重优势。郑树森院士表示，根据BCLC分期，肝移植在早中晚期肝癌上都能取得较好的效果。以早期肝癌为例，目前早期肝癌依然以手术切除，或者射频消融为主，平均生存时间超过6年以上，但如果患者肝功能较差，就需要进行肝脏移植，平均生存时间超过10年，优于手术治疗或者射频消融治疗。

“我有一个病人，属于小肝癌，但是伴有严重的肝硬化和大量的腹水。如果进行手术肿瘤切除，患者术中出血量将非常大，最后选择进行肝脏移植，2006年进行的手术，术后至今存活，超过16年。”

◎ 2022中国肿瘤学大会现场。/ 2022中国肿瘤学大会主办方供图

郑树森院士介绍，中期肝癌，在低肿瘤负荷，肝功能较好的情况下可实施tace局部/切除/靶向免疫治疗。但肿瘤＞5公分，且有多个肿瘤分布，肝功能较差下，可考虑肝移植，这类高负荷肿瘤（肿瘤比较大）评分的肝移植生存获益更高。

中晚期的肝癌，也就是进展期的肝癌：有大血管侵犯、或者肝转移的病人，可以先接受以局部治疗和系统治疗为主的非手术治疗，转化治疗后进行肝移植。

“中晚期肝癌患者是否能在肝移植中获益，存在争议。我有一个病人，42岁的女性，诊断为右肝弥漫结节性肝癌，门静脉右支癌栓，2008年8月进行了右半肝切除术（中-低分化肝细胞癌），AFP由术前的773ng/mL降至4.9ng/mL。2008年10月左肝癌复发（直径1.8cm），AFP升至26ng/mL，两次TACE/RFA、索拉非尼治疗，AFP降至3.6ng/mL，同年12月进行了肝移植，现在已经无瘤生存14年。”郑树森院士说道。

肿瘤生物学特征是影响肝癌肝移植预后的关键

自1996年引入Milan标准以来，学术界已经提出了许多肝癌肝移植的选择标准，移植术后的远期效果也在不断提高，符合Milan标准的肝癌肝移植患者术后5年生存率可超过85%。但是我国数量庞大的肝癌人群，若参考Milan标准则意味着很多肝癌患者错失了肝移植的机会。

因此，郑树森院士团队提出了肝癌肝移植的“杭州标准”。“我们将肝癌肝脏移植扩大到8公分，无大血管受侵；AFP水平≤400ng/mL；组织学分级为中或高分化，都可以实行肝移植。”郑树森院士说，2020年“杭州标准”再进行扩展，改为门静脉分支癌栓；累计肿瘤直径≤8公分；或累计肿瘤直径＞8公分，AFP水平≤1000ng/mL，肿瘤代谢：SUVmax＜5的肝癌患者可以实行肝移植，“目前患者的3年无瘤生存可以达到67%。”

纵观全世界所有的肝癌肝脏移植的标准，杭州标准结合了肿瘤形态学和生物学特征。“现在可以说，肝癌肝移植中肿瘤的大小不再是关键。”

◎ 图：123rf

那对于超越了“杭州标准”的这些病人怎么办？郑树森院士提出，这类患者可以先进行降期治疗，比如先靶免序贯局部治疗降期后，再进行肝移植。

此外，肝移植可以端口前移，特别是对于一些结肠癌/胰腺癌肝转移的病人，本身肝功能不好，可以先进行肝脏移植再行抗肿瘤综合治疗，可以取得比较好的效果。

“我一个55岁乙状结肠癌的病人，伴有肝内多发转移，结肠镜活检病理提示中分化腺癌，TB 372umol/l，CEA 3216ng/ml，CA 19910140U/ml。进行肝移植后，术后一个月CEA降至正常，术后6个疗程mFOLFOX方案化疗，影像学未见明显肿瘤复发迹象，已经超过了2年多的生存时长。”

肝内胆管细胞癌的病人中，香港大学经验显示，早期的肝内胆管细胞癌肝移植优于手术切除。此外，肝内胆管细胞癌肝移植术前新辅助化疗可以改善生存率。

术前降期及术后综合治疗有效改善肝移植预后

一旦肝癌肝移植术后出现肿瘤复发怎么办？目前肝癌肝移植术后肿瘤复发主要集中部位在肝、肺、骨骼。

郑树森院士建议预防化疗/靶向药物结合起来。首先以手术切除核心，联合靶向等综合治疗。以mTOR为基础的免疫抑制剂最小化方案，肿瘤复发后中位生存时间仍可达到20.9个月。

◎ 图：123rf

为什么不优先考虑PD-1免疫治疗，“主要是会有大比例的急性排斥反应，需要医生更加慎重的选择。”郑树森院士提醒道。

对于目前存在器官的严重短缺造成在移植等待名单中的肝癌患者因等待时间过长、肿瘤进展而从等待名单上脱落的问题，郑树森院士表示，对于肝脏的来源，年龄不再是局限因素，60岁-80岁的供体肝脏也可以利用。此外，劈离式肝脏移植和全肝移植是没有效果差异的。“边缘性供肝、劈离式肝移植是缓解供肝短缺的有效手段。”

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