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NEJM:风风雨雨70年,白蛋白输注治疗肝硬化的地位将被改写!

2021-03-19 06:08:34梅斯医学
核心提示:对于因失代偿性肝硬化住院的患者,输注白蛋白,将白蛋白水平提高到≥30g/L的目标,并不比目前的标准护理更有益。

肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害,其特点为慢性弥漫性结缔组织增生,肝细胞变性坏死、再生和肝小叶结构损害及假小叶形成。早期肝功能尚可代偿,肝硬化发展到一定程度,超出肝功能的代偿能力,称为肝硬化失代偿期。

多种病因均可以导致肝硬化,包括病毒性肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎等均可)、慢性酒精中毒、长期肝内外胆管阻塞、长期营养不良以及化学毒物和药物影响等。其中,我国作为肝炎大国,乙型肝炎一直是引起的肝硬化的重要原因。

失代偿性肝硬化患者主要的临床表现为为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。由于免疫力下降和全身性炎症增加都会导致器官功能障碍和死亡,因此白蛋白水平一直是反映免疫功能及营养水平的重要指标。

白蛋白由肝细胞合成,约占血浆蛋白总量的50%-60%,具有维持血浆胶体渗透压和免疫调节等作用。在肝硬化住院患者中,白蛋白水平低与死亡风险增加有关。从20世纪40年代开始,人血白蛋白广泛应用于临床,白蛋白输注甚至被认为是肝硬化患者临床治疗不可或缺的一部分。但其治疗的合理性及安全性未形成一致的结论。

为此,来自英国伦敦大学学员的学者牵头了一项名为ATTIRE的国际性大型试验,旨在全面评估每天输注大量白蛋白是否能比“标准治疗”给晚期肝硬化住院患者带来更多的显著获益。相关结果发表在最新的《新英格兰医学杂志》(NEJM)上。

该研究为随机、多中心、开放标签、平行组试验,涉及入组时血清白蛋白水平低于30g/L的失代偿肝硬化住院患者。患者被随机分配接受20%人血白蛋白溶液长达14天治疗或接受标准护理。研究的主要终点是治疗开始后3至15天内出现新感染、肾功能障碍或死亡。

结果共纳入777名患者,其中酒精是导致肝硬化的原因之一。白蛋白治疗组每位患者的白蛋白总输注量中位数为200g(将白蛋白水平提高到≥30g/L),而标准护理组每位患者的白蛋白总输注量中位数为20g。

总的来说,靶向白蛋白组(380名患者中的113名[29.7%])和标准护理组(397名患者中的120名[30.2%])之间发生主要终点事件的患者比例没有显著差异(OR=0.98)。在出院时或第15天时对两组发生上述事件的患者比例也没有差异(OR=1.04)。与此同时,与标准护理组相比,白蛋白组发生的严重或危及生命的严重不良事件反而更多。

为此,研究人员指出,比高剂量白蛋白输注,我们应当更加关注慢性肝病的预防,尤其是预防因饮酒和肥胖导致的慢性肝硬化。

综上,对于因失代偿性肝硬化住院的患者,输注白蛋白,将白蛋白水平提高到≥30g/L的目标,并不比目前的标准护理更有益。

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