恶性淋巴瘤的临床表现及诊断

　　恶性淋巴瘤临床上多以无痛性的浅表淋巴结肿大为特点，其中尤以颈部淋巴结肿大为多见。

　　国际抗癌联盟(UICC)于1990年报告：霍奇金淋巴瘤高发于意大利北部、加拿大魁北克地区及美国康涅狄格州;非霍奇金淋巴瘤高发于西欧、美国及中东，中国、日本等均为低发地区。我国非霍奇金淋巴瘤患者约为霍奇金淋巴瘤的7倍。恶性淋巴瘤发病年龄在西方发达国家表现为双峰模式;在中国双峰模式则不很明显。男女性别比除埃及为3.68外，均在1.40～2.04，中国为1.74(1990～1992年)。全国22个省市(地区)抽样回顾调查表明：1990～1992年中国恶性淋巴瘤平均年粗死亡率为1.46/10万，中位死亡年龄为56.88岁。我国恶性淋巴瘤患者死亡率居全部恶性肿瘤排序的第11位。

　　淋巴瘤的病因和发病机理迄今尚未阐明。病毒病因学说颇受重视。如：Epstein-Barr(EB)病毒，这类DNA疱疹型病毒可引起人类B淋巴细胞恶变而致伯基特淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤也被认为是一种可能和EB病毒感染有关疾病。另外，兔疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关，遗传性免疫缺陷者如毛细血管扩张性共济失调、Wiscott-Aldrich综合征遗传性丙种球蛋白缺乏症等患者的淋巴瘤发病率显著增加，自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也有并发淋巴瘤者。上述现象提示了淋巴瘤发生的可能病因。由于持续或反复的自身抗原刺激，或异体器官移植的存在，或免疫缺陷患者反复感染，免疫细胞发生增殖反应。遗传性或获得性免疫障碍，导致T抑制细胞的缺失或功能障碍。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤发生。

　　临床表现

　　(一)症状

　　恶性淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。有症状者以发热、消瘦(体重减轻10%以上)、盗汗等较为常见，其次有性欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。无全身症状者，其存活率较有症状者大3倍。

　　1、发热

　　热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热，后者约见于1/6霍奇金病患者。早期发热者霍奇金病约占30%一50%，但非霍奇金淋巴瘤一般在病变较广泛时才发热。热退时大汗淋漓可为本病特征。

　　2、皮肤瘙痒

　　这是霍奇金病较特异的表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。

　　3、酒精疼痛

　　约17%一20%霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机理不明。

　　4、结外病变的症状

　　(1)胃肠道　食欲减退、腹痛，腹泻、腹块、肠梗阻和出血等。

　　(2)肝胆 肝实质受侵可引起肝区疼痛。

　　(3)骨骼 临床表现有局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状。

　　(4)皮肤 非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。瘙痒症在霍奇金病较为多见(占85%)。

　　(5)扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄。

　　(6)其他 淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。

　　(二)体征

　　1. 淋巴结肿大

　　淋巴结肿大为本病特征。浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，首发于腹股沟或滑车上的较少。霍奇金病首发于颈淋巴结者占60%一70%，左多于右。锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播散，右侧来自纵隔或两肺，左侧常来自腹膜后。

　　2. 结外病变的体征

　　(1)肝脾　肝实质受侵可引起肿大，活组织检查约25%一50%的非霍奇金淋巴瘤有肝累及，尤多见于滤泡或弥漫性小裂细胞非霍奇金淋巴瘤。脾脏浸润大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来。

　　(2)胸部 在非霍奇金淋巴瘤中，约25%在病程中发生胸腔积液，除肿瘤浸润外也可能因纵隔累及，淋巴阻塞所致。

　　(3)骨骼 恶性淋巴瘤侵犯骨骼可有局部按压痛、病理性骨折。

　　(4)皮肤 特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病佛巴瘤综合征或蕈样肉芽肿，表现多样化，包括肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡，丘疹、斑疹等，常先见于头颈部。带状疱疹也好发于霍奇金病，占5%一16%。

　　(5)扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，96%为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型非霍奇金淋巴瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，鼻咽部和舌根较少。临床可见局部肿物及颌下淋巴结肿大。

　　(6)肾肿大、高血压及尿素氮潴留，其他尚见肾盂肾炎、肾盂积水、肾梗塞、淀粉样变等。

　　(7)神经系统　中枢神经系统累及而引起的症状者约见于10%的非霍奇金淋巴瘤，尤其是弥漫性原淋巴细胞、小无裂及大细胞型淋巴瘤。

　　(8)其他　淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。

　　诊断

　　1.临床上，典型病人有无痛性进行性浅表淋巴结肿大;不典型病人以深部淋巴结肿大为主。发热呈不规则性、持续性或周期性热型;常伴有淋巴结之外其他部位，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏或神经等病变，并有相应症状。大部分病人有不同程度的全身症状，如疲倦乏力、形体消瘦、盗汗自汗、皮痒、体重减轻、进行性贫血等。肿大淋巴结，质如硬橡皮，早期无粘连，晚期可粘连成块。多发生于两侧颈部，其次为腋下和腹股沟。深部淋巴结亦可肿大，如纵隔及胸腔淋巴组织被累及，可致纵隔肿瘤综合征、肺浸润、肺不张、肺继发感染及胸腔积液等。部分患者以肝脾肿大为首发症状，有的则以腹痛、腹部包块为主要症状。随着恶性淋巴瘤原发与侵犯部位，可见有相应的症状和体征。

　　2.病理检查及早取肿大淋巴结活检，病理活检一般可作分型确诊。

　　3.骨髓检查有利于确诊和分期。

　　4.x射线、CT、M砌、超声波检查和67Ga扫描、下肢淋巴造影、放射性核素骨扫描、肝脏活检等，有助于临床分期。

　　5.恶性淋巴瘤需与慢性淋巴结炎、淋巴结结核、颈淋巴结转移性恶性肿瘤等相区别。经淋巴结活组织检查，可明确诊断。

（实习编辑：陈衍）

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