晚期乳腺癌患者如何治疗？这五位大咖给出了答案

　　2020年8月15日，由国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院、中国癌症基金会、北京乳腺病防治学会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主办，中国医学科学院肿瘤医院承办的“第三届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第六届乳腺癌个体化治疗大会”盛大开幕。本次大会邀请国内外相关领域院士、临床肿瘤学家、分子生物学家以及肿瘤流行病学家，结合国际最新前沿资讯，分享国际、国内重要研究，全面涵盖晚期乳腺癌规范化诊疗内容，传递晚期乳腺癌规范化诊疗的理念，为大家带来异彩纷呈的学术盛宴。

　　15日晚，《中国晚期乳腺癌规范化诊疗指南（2020版）》（ABCC2020）更新要点专题会议如期进行，中国医学科学院肿瘤医院国家新药（抗肿瘤）临床研究中心主任徐兵河教授、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授、中山大学肿瘤内科乳腺病区主任王树森教授、天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任佟仲生教授、中国医学科学院肿瘤医院内科副主任马飞教授参与了本场会议并进行了精彩分享。

　　徐兵河教授：新版指南——全方位提升

　　晚期乳腺癌患者在治疗方案的选择以及疗效方面有其特殊性，且后期治疗缺乏标准推荐。如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。

　　抗人表皮生长因子受体2(HER2)治疗改变了HER2+晚期乳腺癌患者的治疗，延长了患者的生存时间，而三阴性晚期乳腺癌患者的生存情况尚未取得令人满意的效果。对于激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、CDK4/6抑制剂等。

　　2015年起首版《中国晚期乳腺癌诊疗专家共识》公布，帮助医生更好地、更规范地治疗晚期乳腺癌患者。近年来晚期乳腺癌领域研究取得了较多进展，基于2018-2020年国内外晚期乳腺癌治疗进展，同时，为了更好地规范晚期乳腺癌的治疗，今年将之前的《中国晚期乳腺癌规范诊疗专家共识》改为《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020版）》并进行了更新，其循证医学证据、推荐级别都有了新的更改。

　　胡夕春教授：HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗

　　胡夕春教授介绍，当前对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，内分泌治疗联合靶向治疗是标准的治疗方案，其中CDK4/6抑制剂起着至关重要的作用。二线及后线的治疗中，可以选择PI3K抑制剂、ATK抑制剂等药物，以克服内分泌治疗的耐药。

　　对于绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线治疗，建议先进行卵巢抑制或手术去势后，再参考绝经后患者的治疗方案进行治疗；对于不愿接受卵巢抑制或双侧卵巢切除的患者，建议根据既往患者在辅助治疗阶段使用的内分泌药物种类考虑他莫昔芬或托瑞米芬治疗。

　　对于绝经后或已行绝经前卵巢功能抑制的HR+/HER2-晚期乳腺癌，一线治疗推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗；对于无法耐受的患者，可选用氟维司群联合芳香化酶抑制剂、单药芳香化酶抑制剂、氟维司群。

　　在HR+/HER2-晚期乳腺癌的二线治疗中，对于既往未接受CDK4/6抑制剂的患者，建议使用CDK4/6抑制剂联合氟维司群/芳香化酶抑制剂，对于既往未接受氟维司群治疗的患者，可选择氟维司群及PI3K抑制剂+氟维司群或者ATK抑制剂+氟维司群的治疗方案。

　　王树森教授：HER2+晚期乳腺癌的治疗

　　王树森教授主要介绍了近期HER2+晚期乳腺癌一线和二线的治疗进展。在一线治疗上，HER2+晚期乳腺癌在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗，可进一步延长患者的无进展生存（PFS）时间和总生存（OS）时间。

　　CLEOPATRA研究聚焦在HER2+晚期乳腺癌患者一线治疗上，最终随访结果显示，PFS从单靶治疗组的12.4个月延长到妥妥双靶治疗组的18.7个月（HR 0.69，95%CI 0.59-0.81），且妥妥双靶中位OS达到57.1个月，单靶为40.8个月。基于这一结果，2020年ABCC指南推荐HER2+晚期乳腺癌一线治疗选择妥妥双靶+多西他赛。

　　PUFFIN研究显示，亚裔人群使用妥妥双靶一线治疗可以延长患者PFS（14.5m vs 12.4m）。

　　在HER2+的晚期乳腺癌二线治疗上，PHOEBE研究显示，吡咯替尼可以显著延长患者PFS，且对于曲妥珠单抗耐药的患者，接受吡咯替尼治疗仍有PFS获益。因此，本次指南更新增加了吡咯替尼联合卡培他滨的治疗方案。

　　MonarcHER研究选择了CDK4/6抑制剂联合曲妥珠单抗和氟维司群治疗晚期接受过≥2线抗HER2治疗的患者。结果显示，CDK4/6抑制剂+曲妥珠单抗+氟维司群相比曲妥珠单抗+化疗，可显著改善PFS（8.3m vs 5.7m），而CDK4/6抑制剂+曲妥珠单抗与曲妥珠单抗+化疗相比无显著差异。该研究提示，对于既往抗HER2治疗失败的晚期HR+/HER2+患者，内分泌治疗与抗HER2治疗的组合效果更佳，即可以选择CDK4/6抑制剂联合曲妥珠单抗和氟维司群的治疗方案。

　　KATE-2研究讨论了T-DM1联合阿替利珠单抗在既往接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的HER2+晚期乳腺癌患者的疗效，遗憾的是，T-DM1联合阿替利珠单抗未能改善患者的PFS和OS。进一步分析发现，PD-L1阳性患者接受T-DM1联合阿替利珠单抗1年OS率更佳，PD-L1阴性人群OS没有显示改善。王树森教授表示，对于HER2+晚期乳腺癌患者，免疫治疗的价值究竟如何，还有待于进一步探索。

　　佟仲生教授：三阴性晚期乳腺癌进展

　　转移性三阴乳腺癌中，帕博利珠单抗单药治疗展示了可耐受的抗肿瘤活性和可管理的安全性。对于PD-L1表达越高的患者，客观缓解率越高，且帕博利珠单抗单药治疗相比化疗耐受性更好。

　　在免疫治疗联合化疗一线治疗中，IMpassion研究具有重要意义，该研究显示，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗转移性三阴性乳腺癌，可延长PD-L1阳性人群的PFS及OS。

　　Sacituzumab Gocitecan抗体-药物偶联物（IMMU-132，ADC）3线及以上治疗转移性三阴性乳腺癌后，患者可持续缓解。针对Sacituzumab Gocitecan开展的验证性Ⅲ期临床研究因“令人信服的疗效证据”而停止，独立数据安全监测委员会一致建议中止了试验。FDA加速审批了Sacituzumab Gocitecan用于治疗既往接受至少2种疗法的转移性三阴性乳腺癌。

　　此外，MDV3100-11研究显示，恩扎卢胺单药对于三阴性乳腺癌雄激素受体阳性患者有一定效果。

　　对于遗传性晚期乳腺癌治疗，内脏危象患者建议起始铂类治疗，而HER2-且BRCA胚系突变的晚期乳腺癌患者，可使用PARP抑制剂联合化疗治疗。

　　马飞教授：晚期乳腺癌诊疗能力建设

　　乳腺癌是全球女性发病和死亡人数最高的恶性肿瘤，严重危害女性健康。在中国乳腺癌近十年的诊疗和研究方面，进步是非常大的，但晚期乳腺癌患者的预后依然较差，5年生存率约为20%，其中3%~8%的乳腺癌患者初诊时即为转移性，而接受规范治疗的早期乳腺癌患者也有30%~40%会发展为晚期乳腺癌。

　　马飞教授介绍，在近十年晚期乳腺癌的研究疗效数据显示，晚期乳腺癌的治疗改善并不明显。

　　我国晚期乳腺癌的诊疗中，存在以下困境：

　　晚期乳腺癌的疾病特征是其治疗更加复杂；

　　中国晚期乳腺癌的治疗率低于发达国家，且治疗方案有待提高；

　　既往我国晚期乳腺癌创新药物的可及性有限；

　　创新药物进入中国后，依然存在可获得性问题，影响治疗；

　　中国幅员辽阔，乳腺癌的诊疗水平存在区域差异。

　　基于以上困境，马飞教授对于未来晚期乳腺癌的诊疗，提出了几点“希望”：

　　希望1：创新药物为晚期乳腺癌带来更长生存；

　　希望2：中国创新药物在晚期乳腺癌治疗中发挥更多作用；

　　希望3：肿瘤创新药物审批加速；

　　希望4：更多晚期乳腺癌创新药物进入医保，提高临床对创新药物的使用率；

　　希望5：国内外对于晚期乳腺癌的关注逐年升高，诊疗更加规范；

　　希望6：推进中国晚期乳腺癌诊疗能力建设项目，助力晚期乳腺癌规范诊疗。

　　最后，马飞教授表示，“规范”和“创新”是晚期乳腺癌诊疗的关键词，希望各位同道携手，为晚期乳腺癌患者带来更多希望，推动“健康中国2030”战略的实施。

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