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胃癌筛查、预防、诊治及术后饮食,徐惠绵教授一文理清!

2020-04-22 00:19:22医学界
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  胃癌是我国发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤,全国每年新发约40.3万例,死亡29.1万例,发病形势十分严峻。

  时值肿瘤防治宣传周,在由中国癌症基金会和医学界传媒主办的“2020癌症防治在行动”大型公益活动上,中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授做客医学界医生站直播间,就胃癌患者、大众还有基层医生特别关心的一些问题做出了权威解答。

  从我国和世界范围来看,胃癌的发病和治疗现状分别如何?我国胃癌流行病学现状有哪些特点?

  全球肿瘤年报显示,胃癌在恶性肿瘤中发病率排名全球第五,死亡率排名第三,2018年全球新发103万例,死亡78万例。从全球流行现状来看,有明显地域差异,东亚如中日韩等国发病率相对较高。

  我国也是个胃癌大国,且城乡差距大,农村地区发病率、死亡率更高。尽管近几年略有下降趋势,但总患者数并未减少。2018年数据显示,我国胃癌整体5年生存率为35.9%,低于美、韩等国。我国胃癌患者就诊偏晚,进展期和中晚期胃癌占80%~90%,早诊率则不足20%,与发达国家差距较大。

  胃癌发病高危因素和高危人群有哪些?

  胃癌发病与年龄、性别显著相关,40岁以上人群风险明显升高,男性发病是女性2倍多。胃癌流行在我国还有明显的地域特征,主要集中在农村和相对落后地区。我国人群中平均患病率为30/10万,高发地区可达50/10万。

  胃癌还与这几个因素有关:

  感染因素。主要是胃幽门螺杆菌(Hp)感染,Hp阳性者胃癌风险明显升高。

  胃切除手术。某些良性胃部疾病经手术切除后,剩余部分可能发生残胃癌。

  胃的良性疾病或癌前病变/疾病。如胃息肉、慢性溃疡、恶性贫血与胃癌有一定相关性,特别是胃黏膜萎缩伴肠上皮化生和不典型增生等情况,转化成胃癌的风险较大。

  饮食因素。胃是人体最大的消化器官,因此胃癌与饮食关系十分密切。长期食用熏制、腌制、烧烤食品或高盐饮食,胃癌风险明显升高。吸烟饮酒对胃黏膜损伤很大,也会增加胃癌风险。

  遗传因素如家族史、基因突变。尽管胃癌不是遗传病,但遗传易感性很高。一级亲属若患胃癌,自身的胃癌风险也会上升。

  如何从生活方式和饮食习惯角度科学预防胃癌?

  胃癌发病过程复杂,确切原因尚不清楚,但上述高危因素大多可以改变。例如改良饮食习惯,减少盐摄入,少吃烟熏、烧烤。多吃富含维生素A、B、E的新鲜果蔬,有助于修复胃黏膜损伤,减少胃黏膜刺激。

  根除Hp很重要。我国平均Hp感染率超过50%,感染者大多没症状,但常伴有慢性胃炎,与常人相比患胃黏膜萎缩和肠上皮化生几率也更高。研究显示,对胃癌高发区人群进行根除Hp治疗,可显著降低胃癌发生率和死亡率。例如胃癌高发地山东临朐地区,对10万例Hp阳性患者进行干预治疗,10年后胃癌发生率降低了31%,成效非常可观。

  Hp根除有很多方法,如采用抑制胃酸药物、杀菌药物等。部分患者可能根除失败,Hp由阴转阳,此时就要继续调整治疗方案,力求根治。目前常用四联方案和三联方案,基本可达到根治目的。

  反复发作的消化性溃疡等良性胃病是否有可能恶变为胃癌,这类患者需要注意什么?

  胃癌是经过很长时间演变来的,一般会先后经历浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等阶段,最终形成胃癌。发展到有一定症状时称为癌前期,具体可分为癌前期病变和癌前期疾病。胃癌的癌前病变主要是肠上皮化生和非典型增生,癌前疾病包括慢性溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉等。

  反复发作的消化性溃疡也需要经过这些过程才会发展到胃癌,5~10年的慢性溃疡癌变率约为3%~5%,10年以上未经治愈的慢性溃疡癌变率约10%。尽管癌变率不算太高,也应提高警惕,建议这类患者除了注重胃癌筛查,还要积极治疗溃疡。

  注意养成良好饮食习惯,不暴饮暴食,忌烟限酒,少吃生冷硬辣,避免使用刺激胃黏膜的药物如阿司匹林、消炎痛和可的松等非甾体类抗炎药物,这些因素都对溃疡发作影响很大。

  建议胃溃疡患者使用保护胃黏膜制剂,接受抗酸治疗并清除Hp。Hp对慢性溃疡有促进作用。还应采用胃动力药来增强胃排空能力,可防止胆汁逆流刺激胃部而使静止期溃疡转变为活动期溃疡。

  胃癌有从生活中容易发现的早期预警信号吗?

  胃癌没有特异性症状,明显出现上腹疼痛、胃胀、打饱嗝、消瘦乏力、贫血等症状后,一般都已是胃癌中晚期(但出现这些症状不代表一定是胃癌)。建议一旦出现胃部不适,特别是40岁以上胃癌高危人群或高发地区人群,及时到医院就诊,完善相关检查,胃镜是最有效的检查方式。

  胃癌没有早期症状的特点提示我们需要从定期筛查来早期发现,那么人们应从多少岁开始注重规律进行胃癌筛查,具体有哪些筛查方法呢?

  参照中国早期胃癌筛查流程专家共识2017版,首先应确定胃癌筛查目标人群。凡是年龄大于40岁,符合下列条件者,均属于胃癌高危人群:

  长期居住在胃癌高发地区,如辽宁省庄河县、山东省临朐县、福建省长乐县等地;

  已知或医院检查出Hp感染;

  既往有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、恶性贫血等慢性胃病患者;

  胃癌患者的一级亲属;

  存在胃癌其他风险因素,如不良饮食生活习惯。

  胃镜检查是胃癌最主要的筛查方法和确诊方法,其他检查手段还有X线、钡餐透视等。建议先到正规医院进行Hp检测及胃蛋白酶原、胃泌素等血清学检查,确定为高危人群后,再行钡餐、胃镜等检查,更经济有效。高危人群建议1~3年查1次胃镜。

  胃癌主要有哪些治疗手段,疗效如何?

  手术是胃癌目前唯一的治愈手段,分为根治性手术和姑息性手术。早期胃癌可用内窥镜进行镜下黏膜切除;中晚期胃癌的外科治疗包括开腹手术和微创手术(腹腔镜手术和机器人手术),各有优缺点和适应证。当前的微创手术并不比开腹手术远期疗效更优,我们期望随着技术进步,微创手术能够进一步提高治愈率。

  现多提倡以根治手术为主的综合治疗。手术只能解决60%左右的问题,大多数中晚期胃癌患者必须采取综合治疗,联合放化疗、免疫、靶向等治疗方式。以我所在科室为例,过去单纯手术的5年生存率约为58%,现在综合治疗下5年生存率可达64%左右。从世界范围来看,采取综合治疗也可提高近10%的生存率。

  为什么说胃癌的营养治疗非常重要?营养治疗主要原则是什么?

  胃是饮食器官,这决定了胃癌手术的特殊性。对患者来说,术前胃癌就会影响进食,术后不仅胃功能受损,更有可能因放化疗影响营养的消化吸收。营养治疗也因此对胃癌患者非常重要,术前术后、辅助治疗期间的营养问题都要特别关注。肠内外营养措施可为患者提供充分营养保证,防止营养不良造成的不能耐受治疗或病情恶化。

  早期胃癌患者术前饮食基本不受影响,术后也可以很快恢复,而且无需放化疗,营养不良发生率低。进展期胃癌患者就要积极纠正营养不良状况,使机体能够承受手术和术后放化疗。

  营养治疗大原则是“能肠内不肠外”,肠内营养(口服或鼻饲)是最好的,若不能口服和鼻饲,应采用肠外营养。营养结构以高热量、高蛋白为主,每天400~600千卡,根据术前、中、后不同情况设计相应疗法和营养成分。

  胃癌经过科学有效的治疗后是否容易复发,如何及早发现?

  早期胃癌一般不易复发,但中晚期胃癌复发率较高。目前我国胃癌5年生存率仅35.9%,其余六成多患者基本都因复发转移而去世。胃癌复发风险与分期早晚和胃癌类型有关,分期越晚,复发几率越高。临床研究显示,I期胃癌复发率不足10%,II期约20%~30%,III期约40%~50%,IV期胃癌复发率高达90%左右。术后1年与3年之内复发最常见,5年以后就相对安全。

  胃癌患者需要定期复查:

  早期患者术后每半年复查1次,3年后每年复查1次,5年后停止复查;

  2~3期胃癌患者术后2年内每3个月复查1次,3~5年期间半年复查1次,5年后每年复查1次。

  复查项目包括血清学和影像学检查,前者有血常规,肿瘤标志物如CEA、CA125和CA199,后者有B超、胸腹部CT等,怀疑有问题者再行MRI、PETCT检查。

  胃切除术后患者,饮食通常会受一定影响,应如何调整?患者生活质量如何?

  由于胃癌的特殊性,治疗后直接影响进食和消化吸收,总体生活质量不如其他癌症患者。围手术期(3个月之内)患者生活质量较差,3个月后可逐渐恢复。化疗对生活质量影响也较大,一般半年内可结束。无转移复发的情况下,患者术后半年生活逐渐接近正常,体重开始回升,1年后基本达到正常。

  患者术后因胃容量变小、胃酸减少,消化功能变差,消化道重建也会造成胃肠功能紊乱,导致营养障碍、吸收不良,加上部分患者可能有抑郁、焦虑等情绪,都会影响进食。建议饮食上稍加调整,循序渐进,不能急于求成。

  前期宜多吃易消化的食物如流食,从稀到稠、从少到多、从低热量到高热量,均衡饮食,少量多餐。不妨每天五六顿饭、每顿五分饱。忌食生冷硬辣和刺激性食物,尤其是术后1年之内。牛奶豆浆虽属流食,但易产气,不宜多饮,以免腹胀、腹泻。

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