胃癌筛查、预防、诊治及术后饮食，徐惠绵教授一文理清！

　　胃癌是我国发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤，全国每年新发约40.3万例，死亡29.1万例，发病形势十分严峻。

　　时值肿瘤防治宣传周，在由中国癌症基金会和医学界传媒主办的“2020癌症防治在行动”大型公益活动上，中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授做客医学界医生站直播间，就胃癌患者、大众还有基层医生特别关心的一些问题做出了权威解答。

　　从我国和世界范围来看，胃癌的发病和治疗现状分别如何？我国胃癌流行病学现状有哪些特点？

　　全球肿瘤年报显示，胃癌在恶性肿瘤中发病率排名全球第五，死亡率排名第三，2018年全球新发103万例，死亡78万例。从全球流行现状来看，有明显地域差异，东亚如中日韩等国发病率相对较高。

　　我国也是个胃癌大国，且城乡差距大，农村地区发病率、死亡率更高。尽管近几年略有下降趋势，但总患者数并未减少。2018年数据显示，我国胃癌整体5年生存率为35.9%，低于美、韩等国。我国胃癌患者就诊偏晚，进展期和中晚期胃癌占80%~90%，早诊率则不足20%，与发达国家差距较大。

　　胃癌发病高危因素和高危人群有哪些？

　　胃癌发病与年龄、性别显著相关，40岁以上人群风险明显升高，男性发病是女性2倍多。胃癌流行在我国还有明显的地域特征，主要集中在农村和相对落后地区。我国人群中平均患病率为30/10万，高发地区可达50/10万。

　　胃癌还与这几个因素有关：

　　感染因素。主要是胃幽门螺杆菌（Hp）感染，Hp阳性者胃癌风险明显升高。

　　胃切除手术。某些良性胃部疾病经手术切除后，剩余部分可能发生残胃癌。

　　胃的良性疾病或癌前病变/疾病。如胃息肉、慢性溃疡、恶性贫血与胃癌有一定相关性，特别是胃黏膜萎缩伴肠上皮化生和不典型增生等情况，转化成胃癌的风险较大。

　　饮食因素。胃是人体最大的消化器官，因此胃癌与饮食关系十分密切。长期食用熏制、腌制、烧烤食品或高盐饮食，胃癌风险明显升高。吸烟饮酒对胃黏膜损伤很大，也会增加胃癌风险。

　　遗传因素如家族史、基因突变。尽管胃癌不是遗传病，但遗传易感性很高。一级亲属若患胃癌，自身的胃癌风险也会上升。

　　如何从生活方式和饮食习惯角度科学预防胃癌？

　　胃癌发病过程复杂，确切原因尚不清楚，但上述高危因素大多可以改变。例如改良饮食习惯，减少盐摄入，少吃烟熏、烧烤。多吃富含维生素A、B、E的新鲜果蔬，有助于修复胃黏膜损伤，减少胃黏膜刺激。

　　根除Hp很重要。我国平均Hp感染率超过50%，感染者大多没症状，但常伴有慢性胃炎，与常人相比患胃黏膜萎缩和肠上皮化生几率也更高。研究显示，对胃癌高发区人群进行根除Hp治疗，可显著降低胃癌发生率和死亡率。例如胃癌高发地山东临朐地区，对10万例Hp阳性患者进行干预治疗，10年后胃癌发生率降低了31%，成效非常可观。

　　Hp根除有很多方法，如采用抑制胃酸药物、杀菌药物等。部分患者可能根除失败，Hp由阴转阳，此时就要继续调整治疗方案，力求根治。目前常用四联方案和三联方案，基本可达到根治目的。

　　反复发作的消化性溃疡等良性胃病是否有可能恶变为胃癌，这类患者需要注意什么？

　　胃癌是经过很长时间演变来的，一般会先后经历浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等阶段，最终形成胃癌。发展到有一定症状时称为癌前期，具体可分为癌前期病变和癌前期疾病。胃癌的癌前病变主要是肠上皮化生和非典型增生，癌前疾病包括慢性溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉等。

　　反复发作的消化性溃疡也需要经过这些过程才会发展到胃癌，5~10年的慢性溃疡癌变率约为3%~5%，10年以上未经治愈的慢性溃疡癌变率约10%。尽管癌变率不算太高，也应提高警惕，建议这类患者除了注重胃癌筛查，还要积极治疗溃疡。

　　注意养成良好饮食习惯，不暴饮暴食，忌烟限酒，少吃生冷硬辣，避免使用刺激胃黏膜的药物如阿司匹林、消炎痛和可的松等非甾体类抗炎药物，这些因素都对溃疡发作影响很大。

　　建议胃溃疡患者使用保护胃黏膜制剂，接受抗酸治疗并清除Hp。Hp对慢性溃疡有促进作用。还应采用胃动力药来增强胃排空能力，可防止胆汁逆流刺激胃部而使静止期溃疡转变为活动期溃疡。

　　胃癌有从生活中容易发现的早期预警信号吗？

　　胃癌没有特异性症状，明显出现上腹疼痛、胃胀、打饱嗝、消瘦乏力、贫血等症状后，一般都已是胃癌中晚期（但出现这些症状不代表一定是胃癌）。建议一旦出现胃部不适，特别是40岁以上胃癌高危人群或高发地区人群，及时到医院就诊，完善相关检查，胃镜是最有效的检查方式。

　　胃癌没有早期症状的特点提示我们需要从定期筛查来早期发现，那么人们应从多少岁开始注重规律进行胃癌筛查，具体有哪些筛查方法呢？

　　参照中国早期胃癌筛查流程专家共识2017版，首先应确定胃癌筛查目标人群。凡是年龄大于40岁，符合下列条件者，均属于胃癌高危人群：

　　长期居住在胃癌高发地区，如辽宁省庄河县、山东省临朐县、福建省长乐县等地；

　　已知或医院检查出Hp感染；

　　既往有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、恶性贫血等慢性胃病患者；

　　胃癌患者的一级亲属；

　　存在胃癌其他风险因素，如不良饮食生活习惯。

　　胃镜检查是胃癌最主要的筛查方法和确诊方法，其他检查手段还有X线、钡餐透视等。建议先到正规医院进行Hp检测及胃蛋白酶原、胃泌素等血清学检查，确定为高危人群后，再行钡餐、胃镜等检查，更经济有效。高危人群建议1~3年查1次胃镜。

　　胃癌主要有哪些治疗手段，疗效如何？

　　手术是胃癌目前唯一的治愈手段，分为根治性手术和姑息性手术。早期胃癌可用内窥镜进行镜下黏膜切除；中晚期胃癌的外科治疗包括开腹手术和微创手术（腹腔镜手术和机器人手术），各有优缺点和适应证。当前的微创手术并不比开腹手术远期疗效更优，我们期望随着技术进步，微创手术能够进一步提高治愈率。

　　现多提倡以根治手术为主的综合治疗。手术只能解决60%左右的问题，大多数中晚期胃癌患者必须采取综合治疗，联合放化疗、免疫、靶向等治疗方式。以我所在科室为例，过去单纯手术的5年生存率约为58%，现在综合治疗下5年生存率可达64%左右。从世界范围来看，采取综合治疗也可提高近10%的生存率。

　　为什么说胃癌的营养治疗非常重要？营养治疗主要原则是什么？

　　胃是饮食器官，这决定了胃癌手术的特殊性。对患者来说，术前胃癌就会影响进食，术后不仅胃功能受损，更有可能因放化疗影响营养的消化吸收。营养治疗也因此对胃癌患者非常重要，术前术后、辅助治疗期间的营养问题都要特别关注。肠内外营养措施可为患者提供充分营养保证，防止营养不良造成的不能耐受治疗或病情恶化。

　　早期胃癌患者术前饮食基本不受影响，术后也可以很快恢复，而且无需放化疗，营养不良发生率低。进展期胃癌患者就要积极纠正营养不良状况，使机体能够承受手术和术后放化疗。

　　营养治疗大原则是“能肠内不肠外”，肠内营养（口服或鼻饲）是最好的，若不能口服和鼻饲，应采用肠外营养。营养结构以高热量、高蛋白为主，每天400~600千卡，根据术前、中、后不同情况设计相应疗法和营养成分。

　　胃癌经过科学有效的治疗后是否容易复发，如何及早发现？

　　早期胃癌一般不易复发，但中晚期胃癌复发率较高。目前我国胃癌5年生存率仅35.9%，其余六成多患者基本都因复发转移而去世。胃癌复发风险与分期早晚和胃癌类型有关，分期越晚，复发几率越高。临床研究显示，I期胃癌复发率不足10%，II期约20%~30%，III期约40%~50%，IV期胃癌复发率高达90%左右。术后1年与3年之内复发最常见，5年以后就相对安全。

　　胃癌患者需要定期复查：

　　早期患者术后每半年复查1次，3年后每年复查1次，5年后停止复查；

　　2~3期胃癌患者术后2年内每3个月复查1次，3~5年期间半年复查1次，5年后每年复查1次。

　　复查项目包括血清学和影像学检查，前者有血常规，肿瘤标志物如CEA、CA125和CA199，后者有B超、胸腹部CT等，怀疑有问题者再行MRI、PETCT检查。

　　胃切除术后患者，饮食通常会受一定影响，应如何调整？患者生活质量如何？

　　由于胃癌的特殊性，治疗后直接影响进食和消化吸收，总体生活质量不如其他癌症患者。围手术期（3个月之内）患者生活质量较差，3个月后可逐渐恢复。化疗对生活质量影响也较大，一般半年内可结束。无转移复发的情况下，患者术后半年生活逐渐接近正常，体重开始回升，1年后基本达到正常。

　　患者术后因胃容量变小、胃酸减少，消化功能变差，消化道重建也会造成胃肠功能紊乱，导致营养障碍、吸收不良，加上部分患者可能有抑郁、焦虑等情绪，都会影响进食。建议饮食上稍加调整，循序渐进，不能急于求成。

　　前期宜多吃易消化的食物如流食，从稀到稠、从少到多、从低热量到高热量，均衡饮食，少量多餐。不妨每天五六顿饭、每顿五分饱。忌食生冷硬辣和刺激性食物，尤其是术后1年之内。牛奶豆浆虽属流食，但易产气，不宜多饮，以免腹胀、腹泻。

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