甲状腺结节怎么鉴别良、恶性？这5个方面请记住！

　　早年的流行病学研究显示，在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查，19％-67％的随机选择人群有甲状腺结节，而在检出甲状腺结节的人群中，甲状腺癌的检出率大约为5%-10%。

　　近年来，随着影像学检测技术的普及和检测率的提升，甲状腺癌和甲状腺结节的检出率也出现了激增的趋势。

　　作为内分泌医生，良性甲状腺结节和恶性甲状腺癌的鉴别是必须掌握的临床技能，也是相关代谢疾病诊疗的基础。

　　今天，我们就来盘点一下良性甲状腺结节和甲状腺癌的鉴别要点。

　　鉴别要点1：临床表现

　　部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现，如：

　　分化型甲状腺癌家族史；

　　青少年时期的放射线暴露史；

　　男性；

　　病灶高摄取18F-氟脱氧葡萄糖；

　　甲癌个人史；

　　个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史；

　　血清降钙素>50~100pg/ml；

　　核泄漏事件暴露病史。

　　鉴别要点2：彩超表现

　　对于甲状腺的病变，彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括：低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。

　　超声检查疑似恶性结节，那么恶性程度大约是多少？是否需要活检？美国甲状腺协会（ATA）曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表：

　　目前普遍采用的还有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。

　　鉴别要点3：细胞学表现

　　B超发现怀疑恶性的结节，推荐进行B超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。

　　鉴别要点4：血清标记物

　　2017年，中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述，其中重点包括：

　　Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。（推荐等级：E）

　　Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。（推荐等级：A）

　　怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查。Ctn升高或考虑MTC的患者，应同时检测CEA。（推荐等级：B）

　　升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平，作为指导MTC临床评估的有力证据。（推荐等级：A）

　　对于HMTC家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。（推荐等级：B）

　　从共识中可以看出，血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法。同时，临床上面临着这样一个困境：细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右。如果将二者结合，能否提高诊断率？

　　2018年中华医学会第十七次全国内分泌学学术大会上，来自上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授指出，根据瑞金医院的研究显示，如果对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测，诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。

　　注：2017.9~2018.7瑞金医院对患者的共21个甲状腺结节和20个颈部淋巴结共41个病灶进行穿刺灌洗液降钙素检测，最终11例患者确诊MTC，行手术治疗。与手术病理结果对比，结果显示：单纯细胞学检测的敏感性仅为50.0%；而细针穿刺液降钙素检测的诊断敏感性、特异性均为100%。

　　鉴别要点5：基因学检测

　　目前，＞90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”：

　　BRAF

　　据不同文献报道，甲状腺乳头状癌中，BRAF V600E突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示，该基因突变率为68.7%。BRAF突变与乳头状甲状腺癌(PTC)复发、死亡相关：BRAF V600E突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。

　　TERT（端粒逆转录酶）

　　TERT在甲状腺癌中较为常见的突变位点是C228T。发生率在乳头状甲状腺癌（PTC）中为11.3%，滤泡状甲状腺癌（FTC）17.1%，低分化甲状腺癌（PDTC）43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关：发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

　　RAS

　　有文献对HRAS/NRAS/KRAS突变阳性的甲状腺结节进行分析发现，76%结节为恶性，其中滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）最为常见。HRAS突变阳性恶性风险最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。

　　胚系RET突变

　　RET基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现，50.8%的髓样癌患者存在胚系RET基因突变，其中80.8%位于C643 F/G/R/S/W/Y位点。

　　腺瘤样结节相关突变基因

　　除了甲状腺癌外，良性腺瘤样结节也存在频发突变基因，包括SPOP（29，11.2%）、EZH1（24， 9.3%）与ZNF148突变（14，5.4%）。

　　由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多，人群中存在一定异质性，因此多分子联合检测应运而生，以提高诊断的敏感性和特异性。

　　1、Thyroseq V2检测：该检测方法包括14个基因-点突变，42种融合基因，8个基因的表达，以评估FNA样本的突变情况与细胞组成。

　　有研究者自2014~2015年通过对不典型增生/滤泡状腺瘤FNA样本进行检测发现，Thyroseq V2诊断甲状腺癌的敏感性90.9%，特异性92.1%。

　　鉴于Thyroseq V2的高敏感性和特异性，2017年Nikiforov等人推荐，对于Bethesda III-IV期结节的良恶性鉴别，可以应用Thyroseq V2来指导治疗策略。

　　2、Thyroseq V3：为V2版本的升级版，共112个基因，包括点突变，插入缺失、融合基因，拷贝数变异、表达异常；可以用于区分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲状旁腺结节的鉴别。在FNA的验证样本中发现，Thyroseq V3的敏感性98.0%、特异性81.8%、准确性达90.9%。

　　3、Afirma基因表达分类（GEC）：该检测方法包括167个差异表达基因。有研究对49个研究中心，265个无法判断细胞性质的结节进行前瞻性研究，证实GEC对不典型增生的阴性预测值达到95%，滤泡状腺瘤达到94%，并且它可使得GEC良性的手术比例从74%下降到7.1%。

　　总体来说，基于甲状腺结节的生物学行为，或许可将结节分为以下3类：

　　1、良性结节：腺瘤样结节/结节性甲状腺肿；炎症性结节；腺瘤。

　　2、惰性甲癌：非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）、低危分化型甲状腺癌（DTC）。

　　3、进展性甲癌：未分化癌、低分化甲状腺癌（PDTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、高危分化型甲状腺癌。

　　值得一提的是，根据上海上海交通大学附属瑞金医院2018年发表在 Cell Communication 上的研究，良性甲状腺结节并不是恶性甲状腺癌的来源，因此患者在确诊良性结节之后，不要过分担心其演变成甲状腺癌，只要适度随访观察即可。

　　总结

　　在临床工作中，我们需要结合患者的病史、临床特征、甲状腺结节的B超征象对良恶性结节做出基本判断，必要时需进行细针穿刺活检，同时可结合血清学标记物、基因检测等多种手段进行联合检测，仔细鉴别。

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