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早期乳腺癌KSMO-ESMO指南推荐要点——适用于泛亚洲人群

2020-03-18 00:26:56医脉通
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核心提示:2015年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)公布了原发乳腺癌的诊断、治疗和随访临床实践指南。鉴于2019年ESMO指南进行了更新,ESMO与KSMO专家组于2019年召开了特别的面对面指南会议,目的是基于种族和地理差异,改编和适应最新ESMO指南,使之更适合亚洲乳腺癌患者。本KSMO-SEMO指南代表了KSMO、CSCO、ISMPO、JSMO、MOS、SSO、TOS专家在早期乳腺癌治疗方面达成共识。

  2015年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)公布了原发乳腺癌的诊断、治疗和随访临床实践指南。鉴于2019年ESMO指南进行了更新,ESMO与KSMO专家组于2019年召开了特别的面对面指南会议,目的是基于种族和地理差异,改编和适应最新ESMO指南,使之更适合亚洲乳腺癌患者。本KSMO-SEMO指南代表了KSMO、CSCO、ISMPO、JSMO、MOS、SSO、TOS专家在早期乳腺癌治疗方面达成共识。

  乳腺癌筛查

  在乳腺癌中高风险的国家,推荐年龄50-69岁女性定期(每一年或每两年)进行乳房x光检查[A=100%],虽然可能获益的证据还不是很明确,但对于40~49岁、70~74岁女性,也建议进行乳房x光检查[A=100%,II,B]

  对于有乳腺癌家族史的女性,不论是否有BRCA突变,建议每年一次核磁共振(MRI),或每6个月进行乳房x光检查和/或超声波检查[A=100%,III,A]。

  诊断、病例和分子检测

  所有病例中,乳房成像应包括双侧乳房x光检查和乳房以及腋窝超声检查[A=100%,I,A],在不确定情况以及特殊临床情况下,推荐MRI[A=100%,I,A]

  病理评估包括原发肿瘤的组织学检查和腋窝淋巴结(若怀疑)的细胞学/组织学检查[A=100%,I,A]。

  病理报告应包括组织学类型,分级,ER、PgR(侵袭性肿瘤)、HER2(侵袭性肿瘤)以及增殖标志物状态(Ki67)的免疫组化(IHC)评估结果[A=100%,I,A],应根据组织学类型和免疫组化结果划分为可选择亚型[A=100%,I,A]。

  TIL评分具有预后价值,可为患者提供额外预后信息[A=100%]。但不应用于指导治疗决策或指导升级、降级治疗。

  应为乳腺癌高风险人群提供遗传咨询以及胚系BRCA1/BRCA2突变基因检测。

  分期和风险评估

  应根据TNM系统评估疾病分期[A=100%,I,A]

  不需要对所有患者进行全面的实验室检测,包括肿瘤标记物和影像学分期[A=100%,III,D]

  建议在手术和全身(新)辅助治疗之前进行最低限度的血液检查(全血细胞计数、肝肾功能检查、碱性磷酸酶和钙水平、乙肝病毒检测) [A=100%,V,A]

  高风险患者推荐进行胸腹部和骨骼的影像学检查(高肿瘤负荷、侵袭性生物学标志、有症状或实验室结果可提示转移) [A=100%,III,A]

  当常规方法不能确定时,FDG-PET-CT或许可用[V, A],在高危患者中可能会取代传统影像学分期[A=100%,V,B]

  术后应根据病理TNM系统对手术标本进行病理评估[A=100%,I,V]

  基因表达谱分析可用于提供更多预后信息或预测信息,以补充病理评估结果,并指导辅助化疗策略。

  治疗

  治疗策略的选择应基于肿瘤负荷/位置(原发性肿瘤的大小和位置、病灶数、淋巴结受累程度)和生物学特征(包括生物标志物和基因表达),以及生物学年龄、绝经情况、一般健康状况[A=100%,V,A]

  年龄和其他因素应一起考虑在内,不应作为停止治疗或推荐治疗的唯一决定因素[A=100%,V,A]。

  对于绝经前年轻患者,在开始任何治疗之前,应讨论生育能力问题,并在患者需要时讨论生育能力保留问题[A=100%,V,A]。

  手术推荐意见

  01

  保乳手术

  保乳手术(BCS)是大多数早期乳腺癌患者的首选局部治疗方案,在需要的情况下,使用癌整形技术保持良好的外观效果。

  需仔细评估切除边缘组织学。边缘处不需要有肿瘤,原位病灶首选>2mm[A=100%,I,A]

  02

  乳房切除术

  乳房重建可行,建议所有需要乳房切除的女性进行乳房重建[A=100%,V,A]。

  除了炎性的患者,绝大多数患者应立即接受乳房重建术[A=100%,V,A]。

  患者的最佳重建技术应建立在个人解剖学、治疗和病人相关因素和偏好方面的讨论之上。

  03

  腋窝管理

  前哨淋巴结活检(SLNB)(而非全部淋巴结清除)是淋巴结阴性、早期腋窝分期的护理标准[A=100%,II,A]。

  对于前哨淋巴结活检阳性,但腋窝病变负荷低(微转移或一到两个前哨淋巴结转移可使用术后乳房切向放疗)患者,不需要进一步腋窝手术[A=86%,C=14%,II,A]。

  无论乳房手术类型如何,腋窝放疗都是前哨淋巴结活检阳性患者的合理选择[A=100%,II,A]。

  04

  原位恶性肿瘤(上皮内瘤变)手术

  对于乳腺导管原位癌(DCIS),保乳术后的全乳放疗或全乳切除,均为可接受的治疗选择[A=100%,I,A]。

  当用保乳手术治疗时,对于全乳放疗的乳腺导管原位癌,切缘2mm已足够[A=100%,II,B]。

  除了肿瘤较大和(或)分级较高的患者,尤其是需要乳房切除手术的患者,乳腺导管原位癌不应该常规进行前哨淋巴结活检[A=100%,V,D]。

  05

  隐匿性乳腺癌

  隐匿性乳腺癌首选局部治疗方案为腋窝淋巴结清扫(ALND)和全乳放疗[A=100%,IV,B]。

  06

  乳房切除手术减少风险

  可为风险很高(例如BRCA1/2基因突变或有淋巴瘤胸部放疗史)女性提供减少风险的手术(预防性双侧乳房切除术和重建手术)。手术之前,必须进行严谨的基因评估和心理咨询,并且应讨论密切监测的方式[A=100%,III,A]。

  对于首选双侧乳房切除手术(包括对侧减少风险手术)而非首选保乳手术的低风险患者,应告知,与乳房切除手术相比,接受保乳手术治疗的早期乳腺癌患者的生存结局甚至更好[A=100%,V,A]。

  07

  初步全身治疗后的手术治疗

  应该按照早期乳腺癌的常规原则进行初步全身治疗后的手术治疗,应考虑基线肿瘤特征和治疗结局[A=100%,II,A]。

  如果预期进行保乳手术,必须进行肿瘤部位标记[A=100%,V,A],手术前后应该使用MRI评估[A=100%,II,A],或选择可替代的影像学方法[A=100%,III,A]。

  对于腋窝阴性患者,初步全身治疗前后可进行前哨淋巴结活检,而初步全身治疗后前哨淋巴结活检是首先方案[A=100%,II,A]。

  对于基线腋窝淋巴结受累转为阴性的患者,可对筛选后病例进行前哨淋巴结活检,若为阴性,可避免进一步腋窝手术[A=84%,B=16%,II,B]。

  初步全身治疗后,前哨淋巴结活检发现任何肿瘤残留,提示进行腋窝淋巴结清扫[A=100%,II,B]。

  放疗推荐意见

  01

  保乳术后的全乳放疗

  强烈推荐保乳术后进行术后放疗[A=100%,I,A]。

  对于局部复发风险较高的患者,建议加强放疗以降低乳腺内复发风险[A=100%,I,A]

  02

  保乳术后加速部分乳房放疗

  对于局部复发风险较低的患者,加速部分乳房放疗(APBI)是可选择的治疗方案[A=100%,III,C]。

  03

  乳房切除术后放疗

  乳房切除术后放疗(PMRT)推荐用于高风险患者,包括有切缘阳性、腋窝淋巴受累、T3~T4期肿瘤患者[A=100%,I,A];1~3个腋窝淋巴结阳性的患者也应给予考虑[A=100%,I,A]。

  04

  区域放疗

  对于淋巴结阳性患者,推荐对淋巴结进行扩大放疗(特定区域淋巴结放疗的作用尚不明确)[A=100%,I,B]。

  腋窝淋巴结清扫后,不应该对腋窝手术部位进行常规腋窝放疗[A=100%,I,E]。

  05

  放疗和乳房重建

  考虑到局部手术,如有指征,可在乳房重建后进行术后放疗[A=100%,I,A]。

  有必要加强多学科参与和患者参与,以个体化乳房重建和放疗的顺序和类型的最佳组合[A=100%,V,A]。

  06

  放疗剂量分割

  基于当地的报销方式和设备的可用性,乳腺癌的常规术后的放疗推荐中度大分割方案(分割为15~16次,每次≤3Gy)[A=100%,I,A]。

  07

  原位恶性肿瘤(上皮内瘤变)放疗

  对于大多数接受保乳手术治疗的乳腺导管原位癌患者,推荐全乳放疗[A=100%,I,A]。

  低风险乳腺导管原位癌患者可选择免去放疗[A=100%,V,B]。

  局部复发风险较高患者,可考虑瘤床加量放疗[A=100%,III,B]。

  乳腺导管原位癌乳房切除术后患者,不推荐放疗[A=100%,I,E]。

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