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降低胃癌风险55%,这些人需要根除幽门螺杆菌!

2020-03-03 00:04:42医学界
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核心提示:幽门螺杆菌(Hp)感染是我国胃癌的主要病因,我国目前Hp的感染率为40%~60%。胃癌家族史同样也是胃癌的主要危险因素。那么,对于有胃癌家族史的人群而言,根除Hp的治疗是否可以降低他们患胃癌的风险呢?

  幽门螺杆菌(Hp)感染是我国胃癌的主要病因,我国目前Hp的感染率为40%~60%。胃癌家族史同样也是胃癌的主要危险因素。那么,对于有胃癌家族史的人群而言,根除Hp的治疗是否可以降低他们患胃癌的风险呢?

  近日,顶级医学期刊NEJM上发表了一篇韩国国家肿瘤中心的最新研究文章,给出了确定的答案。

  1

  平均近10年随访,Hp根除预防作用证据确凿

  在这项单中心、双盲、安慰剂对照试验中,研究人员首先筛选了3100名胃癌患者的一级亲属,找到了1838名患有Hp感染的参与者,将其1:1随机分组。治疗组接受根除治疗(兰索拉唑30 mg、阿莫西林1000 mg和克拉霉素500 mg,每天两次,共7天)。该研究的主要结局是发生胃癌,次要结局是根据Hp的根除状况,在随访期间评估胃癌的发生。

  修改后的意向治疗人群中总共包含了1676名受试者,其中治疗组832名,安慰剂组844名。在9.2年的中位随访期间,治疗组的10位参与者(1.2%)和安慰剂组的23位参与者(2.7%)发生胃癌(HR 0.45,95%CI 0.21-0.94,通过对数秩检验P=0.03),这也就是说,根除Hp治疗能够显著降低胃癌风险55%左右。

  在治疗组中发生胃癌的10名参与者中,有5名(50.0%)参与者有持续性Hp感染。根除Hp感染的参与者中有0.8%(608名参与者中的5名)发生了胃癌,持续感染的患病者中有2.9%的参与者(979名中的28名)发生了胃癌(HR 0.27;95%CI 0.10-0.70)。研究全程不良事件较轻,治疗组比安慰剂组更常见(53.0% vs. 19.1%;P<0.001)。

  由此可见,一级亲属有胃癌家族史的Hp感染者中,根除Hp可以降低其患胃癌的风险。

  2

  关于Hp与胃癌,这5个事实你必须知道

  这篇论文证实了有一级亲属胃癌家族史人群根除Hp的重要性。那么问题来了,什么样的人群会感染Hp?哪些人群又要做根治Hp治疗?如何治疗?

  事实1

  Hp感染患者中,1%会发生胃恶性肿瘤

  我国的Hp感染率在40%~60%左右,不同年龄人群Hp感染率存在差异,小于20岁人群Hp感染率仍高达37.1%。

  多数Hp感染者并无症状,但所有感染者都存在慢性活动性胃炎。在Hp感染患者中,约70%为无症状慢性活动性胃炎,15%-20%会发生消化性溃疡,5%-10%发生Hp相关性消化不良,1%发生胃恶性肿瘤(胃癌、MALT淋巴瘤)。

  事实2

  根除Hp适用于所有Hp感染者。消化性溃疡和MALT淋巴瘤是强烈推荐的根除指征

  根据《幽门螺杆菌胃炎京都共识报告》,Hp感染者应给予根除治疗,除非有抗衡方面考虑(推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100%)。而我国面临的现实情况较复杂,人群Hp感染率高,基数颇大,且Hp耐药率高,不正规治疗问题现象突出,导致无法实现全部Hp感染者的规范根除治疗。

  因此,依据Hp根除的获益差异,我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》对Hp根除的指征做出了如下推荐:

  强烈推荐人群:包括消化性溃疡(无论是否活动和有无并发症病史)、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。

  推荐人群:包括胃癌家族史、慢性胃炎伴消化不良症状、证实有Hp感染等。结合NEJM新发布的文章可以看出,一级亲属有胃癌家族史的Hp感染者是尤其需要根除Hp的推荐人群。

  需要注意的是,《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》的根除指征在保留了第四次共识的根除指征基础上,增加了一条,把个人要求治疗改为证实有Hp感染,说明如果是有Hp感染,但是没有上述指征的人也同样可以治疗。也就是说,根除Hp治疗适用于所有Hp感染者。

  事实3

  尿素呼气试验是最为推荐的Hp检测方法,使用前需排除干扰因素

  临床应用的非侵入性Hp检测试验中,尿素呼气试验是最受推荐的方法,单克隆粪便抗原试验可作为备选,血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。

  目前,胃镜已成为常见检查。第五版共识报告建议,在因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行Hp检测,因为这些患者也可能有Hp感染。

  除血清学和分子生物学检测外,Hp检测前必须停用PPI至少2周,停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周,否则容易造成假阴性。

  事实4

  目前Hp对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

  Hp耐药率的不断上升是影响Hp根除效果的重要因素。据统计,我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势。而目前Hp对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

  目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案(推荐7种方案)。第五版共识中增加了阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素的推荐。含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗,可作为补救治疗的备选方案。推荐经典铋剂四联治疗方案疗程为14天,除非当地研究证实10天治疗有效(根除率>90%)。

  事实5

  Hp感染在肠型胃癌发生中起关键作用,根除Hp能有效预防胃癌。

  1994年,WHO国际癌症研究机构就将Hp定义为I类致癌原。约90%非贲门部胃癌发生与Hp感染有关。遗传因素仅在1%-3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起到决定作用。

  肠型胃癌占胃癌的绝大多数,它的发生模式为正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌。而Hp感染者均有慢性活动性胃炎,在胃黏膜萎缩和肠化生的发生发展中有重要作用。

  来自我国人群的3项队列研究表明,Hp感染是胃癌最重要的危险因素,根除Hp可以显著降低胃癌发生率。近期发表的荟萃分析显示,根除Hp对无症状患者和内镜下早癌切除术后患者尤其有益,根除Hp后胃癌风险降低34%。

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