姚煜教授：疫情期间，在家的肿瘤患者应该注意什么？

　　当前新冠肺炎疫情下，肿瘤患者如何安然度过这个特殊时期是医患双方关注的焦点。

　　近期，西安交通大学医学部邀请了近40位权威专家，对本次新型冠状病毒疫情进行全方位解读。其中，来自西安交通大学第一附属医院肿瘤内科的姚煜教授给我们带来了新冠肺炎疫情下肿瘤患者的防护及疾病指导，针对以下五个方面进行了详细阐述：

　　肿瘤患者为何是新冠肺炎的高危人群？

　　肿瘤患者如何预防新冠肺炎？

　　针对不同治疗时期患者的建议

　　如何分辨“癌烧”、药物不良反应和新冠肺炎及处理方案

　　新冠肺炎期间，肿瘤患者药吃完了怎么办？

　　此外，医学界肿瘤频道还有幸就肿瘤防治的一些热点问题与姚教授进行了精彩对话。

　　姚教授都有哪些独特的见解呢？一起来看看吧！

　　一、肿瘤患者为何是新冠肺炎的高危人群？

　　1. 免疫力低下

　　老年人是肿瘤的高发人群，而他们往往免疫力比较低。做过或者正在做放化疗的患者，一方面放化疗会导致免疫功能抑制；另一方面化疗过程中容易出现白细胞下降，使患者更易感染。此外，肿瘤终末期出现恶病质或者抗肿瘤过程中出现疾病进展的患者也是高危人群。

　　2. 营养差

　　消化道肿瘤、头颈部放疗以及药物毒性（化疗、免疫治疗、靶向治疗）、脑转移、电解质紊乱等常会带来恶心呕吐、腹泻、乏力等不良反应，导致肿瘤患者营养差。

　　二、肿瘤患者如何预防新冠肺炎？

　　1. 勤洗手

　　包括在制备食品之前、期间和之后；咳嗽或打喷嚏后；照护病人时；饭前便后；手脏时；在处理动物或动物排泄物后，立刻用肥皂、含有酒精的洗手液盒清水洗手。

　　2. 正确戴口罩

　　3. 日常预防

　　可参照中国疾控中心的建议进行日常预防：

　　避免去疾病正在流行的地区。

　　减少到人员密集的公共场所活动，尤其是空气流动性差的地方，例如公共浴池、温泉、影院、网吧、KTV、商场、车站、机场、码头、展览馆等。

　　不要接触、购买和食用野生动物(如野味)，避免前往售卖活体动物(禽类、海产品、野生动物等)的市场，禽肉蛋要充分煮熟后食用。

　　居室保持清洁，勤开窗，经常通风。

　　随时保持手卫生。减少接触公共场所的公共物品和部位；从公共场所返回、咳嗽用手捂之后、饭前便后，用洗手液或者香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不确定手是否清洁时，避免用手接触口鼻眼；打喷嚏或咳嗽时用手肘衣服遮住口鼻。

　　建议外出佩戴口罩。外出前往公共场所、就医和乘坐公共交通工具时，应佩戴医用外科口罩或N95口罩。

　　保持良好卫生和健康习惯。家庭成员不共用毛巾，保持家居、餐具清洁，勤晒衣被。不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好，弃置于有盖垃圾箱内。注意营养，勤运动。

　　主动做好个人及家庭成员的健康监测。自觉发热时要主动测量体温。家中有小孩的，要早晚摸小孩的额头，如有发热要为其测量体温。

　　准备常用物资。家庭备置体温计一次性口罩、家庭用的消毒用品等物资。

　　4. 家庭成员出现可疑症状

　　可参照中国疾控中心的建议进行防护：

　　若出现新型冠状病毒感染的肺炎可疑症状(如发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等症状)，应根据病情及时就医。

　　避免乘坐地铁、公共汽车等公共交通工具，避免前往人群密集的场所。

　　就诊时应主动告诉医生自己的相关疾病流行地区的旅行居住史，以及发病后接触过什么人，配合医生展开相关调查。

　　患者的家庭成员应佩戴口罩，与无症状的其他家庭成员保持距离。避免近距离接触。

　　若家庭中有人被诊断为新型冠状病毒感染的肺炎，其他家庭成员如果经判定为密切接触者，应接受14天医学观察。

　　对有症状的家庭成员经常接触的地方和物品进行消毒。

　　5. 注意营养和作息

　　肿瘤患者经过多重治疗后体力状况往往比较差，所以保持规律的作息对于肿瘤患者至关重要，尽量早睡早起。对于夜间休息不好的患者，可准备一些安定类药物或褪黑素，以保证夜间安稳入睡及第二天充沛的精力。

　　营养方面，除了肉、蛋、奶之外，水果和蔬菜也是必不可少的。比如苹果中含有的酚酸具有抗肿瘤作用，动物实验显示，使用含有酚酸的苹果汁喂食小鼠可延长其生存时间并改善生活质量；葡萄中富含的白藜芦醇，洋葱、大蒜中的大蒜素等都有助于提高肿瘤患者的抵抗力；西蓝花等十字花科、番茄等也具有抗肿瘤作用，保护机体。

　　另外，肿瘤患者要多喝水，每天摄入1.5~2L水；尽量选择营养丰富、容易消化的食物，少食多餐。

　　6. 心理防护

　　随着疫情时间的延长，肿瘤患者难免会产生焦虑、抑郁等情绪，而如沮丧、紧张、恐惧、孤独、愤怒、疲劳这些情绪都可能会进一步引起身体出现不适的症状。

　　对此，患者及陪护人员应认识到心理防护的重要意义，及时发现不良情绪，寻找适当的途径进行排解。同时也要体谅医护与照护人员，积极配合治疗，遵守医院的管理规定，保持正常作息规律，每天收看疫情相关新闻的时间不超过1小时，增加娱乐活动，适当运动，必要时进行心理咨询或短期相关治疗。

　　三、针对不同治疗时期患者的建议

　　1. 常规复查患者

　　对于恶性肿瘤常规复查患者，建议不影响疾病预后的前提下，稍加延缓复查，比如常规内分泌治疗或术后辅助治疗的人群。

　　对于治疗中出现新症状需要处理或复查的人群，复查提倡网络会诊，或者和主管医生预约门诊复查，尽量避免住院复查；复查过程中尽量简化复查程序及手段，减少在医院滞留的时间。

　　2. 择期手术的患者

　　对于近期内不影响身体健康的良性肿瘤患者以及经综合治疗处于恶性肿瘤缓解期的患者，比如肺小结节或分期较早的肺癌，建议适度延缓手术治疗。

　　对于进展期恶性肿瘤患者，应在全面详细评估患者身体状态及手术风险后，在风险可控的条件下开展手术治疗。

　　3. 化疗期的患者

　　化疗根据不同病种、分期、治疗方法及是否为肿瘤急症来评估。

　　对于年老体弱、多次化疗免疫状态欠佳的患者，将PS评分改善后，可以适度调整化疗剂量或延长化疗周期。

　　对于术后辅助化疗的患者，在确保与医生做好沟通对肿瘤预后影响不大的前提下，适度延缓化疗。比如早期术后辅助治疗的肺癌患者，可以不急于做辅助化疗，因为一旦患者出现严重的骨髓抑制，又不幸感染新冠病毒，则危险极大。

　　4. 放疗期的患者

　　对于放疗中的患者，建议按照医院要求接受治疗，同步化疗可适度延缓。建议按预约时间放疗，放疗者注意保暖，放疗期间仍应每周复查血常规。

　　对于准备放疗或拟定位者，在不影响肿瘤预后的前提下，根据主管医生安排适度延缓放疗。

　　5. 免疫治疗的患者

　　免疫治疗不同于传统的手术、放化疗及靶向治疗，部分瘤种效果好，但不良反应也不同于传统治疗。免疫治疗过程中，肺炎、皮肤毒性和胃肠道不良反应较为常见，而且可能导致致死性毒性，因此发生不良反应后要尽快告知医疗团队，而非独自应对。

　　四、如何分辨“癌烧”、药物不良反应和新冠肺炎及处理方案

　　新冠肺炎：主要表现为呼吸道症状、消化道症状，约50%患者在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

　　癌烧：是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下，出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。癌烧以中低度发热为主，发展慢，病程长。

　　二者之间的鉴别主要看肺部是否出现炎症（病毒性肺炎特有的表现）和核酸检测是否为新冠病毒阳性。是否有新冠肺炎病人或疑似病人的接触史对早期鉴别诊断也很重要。

　　药物不良反应：

　　发热：吉西他滨、紫杉醇等化疗药，以及免疫调节剂、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、抗骨转移药物等使用后可能导致发热，一般对症处理后会很快改善；

　　消化道症状：顺铂、阿霉素等化疗药可能引起消化道症状，包括恶心呕吐、纳差、腹泻、乏力等，对此可在化疗前进行预防性干预以减少消化道不良反应的发生；

　　间质性肺炎：与新冠肺炎较难鉴别，但间质性肺炎患者通常有相关药物使用史，如靶向药物；

　　免疫检查点抑制剂（PD-1抑制剂）治疗的患者也可能出现心脏不适、胸闷等症状。

　　药物不良反应的发生通常与特定药物、患者不良反应史、给药时间、联合用药等密切相关，因此治疗期间出现以上症状的患者，一定不要恐慌。

　　处理方案

　　1. 发热门诊排查。

　　2. 诊断为新冠肺炎，应优先处理。肿瘤疾病相关问题待隔离排除后可经肿瘤专科医生会诊后综合诊治。

　　3. 对于明确排除新冠肺炎的普通发热患者，建议综合医院感染科系统诊治，病情平稳后转入肿瘤专科进行抗肿瘤治疗。

　　4. 对于明确由于肿瘤放化疗等抗肿瘤治疗后因免疫状态下降导致发热感染的患者，建议肿瘤专科联合感染科、呼吸内科等多学科会诊后，由肿瘤科负责系统综合治疗，为了减少上述药物不良反应的发生，在治疗前做好充分的药物不良反应预防性治疗很重要。

　　五、新冠肺炎期间，肿瘤患者药吃完了怎么办？

　　最重要的是联系自己的主管医师，来决定继续用药的选择；

　　也可以通过网络医院咨询是否需要继续用药或者调整用药；

　　如果去医院就诊，则要做好防护措施；

　　根据医生处方，通过DTP（Direct to Patient）药房等取药也是一种选择。

　　总之，在新冠肺炎疫情下，肿瘤患者不必过度担心或者惊恐，如果有问题可以与自己的主管医生或网络医生联系，相信我们终会安稳度过疫情期。

　　专家对话

　　▍医学界肿瘤频道：网上有人说，使用免疫治疗的肿瘤患者比其他治疗方法的患者更不容易感染新冠病毒，是真的吗？

　　姚煜教授：这种说法目前没有依据。谈到新冠肺炎易感性，其干扰因素很多，包括内在因素和外在因素。肿瘤的免疫治疗是针对肿瘤细胞，调动机体的免疫系统“杀”肿瘤，而免疫治疗对于新冠病毒感染的影响，目前没有看到相关研究，因此不能说使用免疫治疗的肿瘤患者感染率更低。对于肿瘤患者而言，最重要的还是要加强防护措施，避免感染。

　　▍医学界肿瘤频道：据悉，目前正在开展PD-1抑制剂联合胸腺肽、英夫利昔单抗等治疗新冠肺炎的临床治愈试验，请问您如何看待这类试验的可能前景？

　　姚煜教授：总体来说，这些药物的疗效还有待临床治愈的观察。在新型冠状病毒重症患者中，会出现淋巴细胞明显下降的现象，因此有不少学者推测可能出现了免疫耗竭。那么，用免疫调节药物是否能够对抗免疫耗竭，增强T细胞的功能，进一步清除病毒呢？这是一种临床治愈假设。

　　但是，就现有临床治愈研究而言，PD-1抑制剂用于正常人群或感染人群的作用机制尚不清楚，此外英夫利昔单抗虽然也在免疫抑制剂相关性肺炎中有所应用，但并未用于感染性肺炎的治疗。

　　在真正有效的抗病毒药物尚未出现之前，这些药物可能只能在临床治愈试验的前提下，根据现有的假说尝试性使用，但真正应用推广还需要极为严谨的临床治愈循证医学证据。

　　▍医学界肿瘤频道：有些免疫治疗患者会出现免疫相关不良反应，如免疫抑制剂相关性肺炎，有时与新冠肺炎难以鉴别，请问您临床治愈上有哪些鉴别思路？

　　姚煜教授：免疫抑制剂相关性肺炎和新冠肺炎的鉴别思路有以下几点：

　　第一，从病史和实验室检查来说，免疫抑制剂相关性肺炎患者有肿瘤病史和免疫治疗相关病史，而新冠肺炎有相关的流行病学史，核酸检测阳性，以及相应的血常规等病毒性感染实验室表现。

　　第二，从影像学表现上说，新冠肺炎往往是肺部双侧累及的磨玻璃影等，而免疫抑制剂相关性肺炎在早期可能是单侧的，后期进展到双侧。但是很多情况下二者在影像学上确实不容易鉴别。

　　第三，从治疗上说，如果怀疑免疫抑制剂相关性肺炎，使用糖皮质激素往往能很快控制住病情，而激素对新冠肺炎的疗效不明确，仅在重症患者中尝试性使用。

　　▍医学界肿瘤频道：应用免疫治疗药物的患者遇上新冠疫情应该怎么办？需要延迟用药吗？

　　姚煜教授：我们建议，如果在非必要的情况下，可以适当延迟免疫治疗。受限于目前的防控环境，免疫治疗在有些医院难以常规开展，而有些患者私自用药可能会有免疫相关不良反应的发生，而一旦发生相关不良反应，如果处理不及时可能会出现致死性毒性，从而导致患者死亡。因此，应用免疫抑制剂的患者在主管医生的指导下，可以适当延迟免疫治疗1-2周，待有充分监测条件的情况下再继续使用。

　　▍医学界肿瘤频道：在日常防护方面，您有什么话需要嘱咐免疫治疗患者？

　　姚煜教授：首先，学会勤洗手，正确戴口罩。对于肿瘤患者来说，往往免疫力更加低下，尽量减少到公众场合，出门注意戴口罩。第二，注意饮食，加强水果、蔬菜摄入（如十字花科蔬菜，也可加强食疗），注意休息，保证足够的睡眠，保持愉快的心情。第三，一定要及时与主管医生沟通，熟悉药物相关毒性反应，未雨绸缪，提前做好预防相关工作。在病情稳定的情况下，可稍微推迟相应治疗。

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