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如何消灭胃癌的元凶——幽门螺杆菌

2019-10-29 00:44:08医脉通
核心提示:Warren和Marshall于1984年在Lancet上发表了第一篇关于Hp的论文,提出了幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学,自此掀开了幽门螺杆菌研究的热潮,有关幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡甚至胃癌等疾病中所起的作用逐渐清晰。


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  传统观念认为胃内呈强酸性,不可能有细菌存活,故胃是一个无菌器官。直到1979年,澳大利亚皇家医院的病理科医师 J. Robin Warren在检测胃活检标本中观察到一种以前从未报道过的弯曲状细菌,在其同事 Barry J. Marshall的帮助下证实了这种细菌为革兰阴性,微需氧螺旋形杆菌。

  但当时的医学界对此并不认可,“无酸无溃疡”仍然是主流观点。为了获得Hp致病的证据,Marshall决定“以身试菌”。1984年Marshall吞服了10毫升纯培养的浓度约109菌落形成单位的细菌悬液,随后的胃镜显示急性胃炎改变,发现并培养出了幽门螺杆菌(Hp)。治疗后症状得到了完全缓解。

  Warren和Marshall于1984年在Lancet上发表了第一篇关于Hp的论文,提出了幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学,自此掀开了幽门螺杆菌研究的热潮,有关幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡甚至胃癌等疾病中所起的作用逐渐清晰。

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  1994 年国际癌症研究机构(IARC)将幽门螺杆菌列为Ⅰ类致癌因子。胃癌中绝大多数属于肠型胃癌,而肠型胃癌与Hp感染密切相关。1998年,日本学者Watanabe等首先报道了Hp感染的蒙古沙鼠可发生胃癌,这是Hp感染可诱发胃癌的直接证据。现已证实 Hp 感染是“慢性非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌”这一演变过程的始动因素。

  强有力的证据表明绝大部分胃癌患者是发生在Hp感染率最高的地区,我国是Hp高感染率国家,目前的Hp感染率为40%~60%,尤其是青年人群仍有较高的Hp感染率。一旦感染Hp,不经治疗难以自愈,10%~15%的Hp感染者发展为消化性溃疡,约5%发生胃黏膜萎缩,<1%的感染者发展为胃癌或MALT淋巴瘤。

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  Hp的筛查方法可以采用呼气试验、血清学方法或粪便抗原检测。Hp的血清学检测主要适用于流行病学调查,可与胃蛋白酶原和促胃液素-17同时进行,更适用于胃癌筛查。胃黏膜严重萎缩的患者使用其他方法检测可能导致假阴性,血清学检测不受这些因素影响。

  呼气试验(13C或14C)是临床最常用的非侵入性试验,具有检测准确性较高、操作方便和不受胃内灶性分布影响等优点。对于部分Hp抗体阳性又不能确定是否有Hp现症感染时,呼气试验是有效的补充检测方法,适用于有条件的地区开展。粪便抗原检测对于Hp筛查也有积极意义。

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  根除Hp可降低胃癌及其癌前病变发生的风险。根除Hp可改善胃黏膜炎症反应,阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生,可逆转萎缩,但难以逆转肠化生。在胃萎缩或肠化生前根除Hp,阻断了Correa模式"肠型胃癌演变"进程,几乎可完全消除胃癌发生风险。已发生胃黏膜萎缩或肠化生者根除Hp,可延缓胃黏膜萎缩和肠化生的进展,也可不同程度降低胃癌的发生风险。因此,根除Hp的最佳年龄为18~40岁。Hp感染是目前预防胃癌最重要的可控危险因素,根除H.pylori应成为胃癌的一级预防措施。

  根除Hp的治疗方案中至少包含2种抗生素,抗生素的使用会使肠道菌群在短期内发生改变。一项最新研究结果发现Hp根除治疗后,肠道菌群多样性及组成发生的变化可在2个月后恢复。因此,开展Hp的规范根除不会带来不良后果(抗生素滥用、耐药菌播散、肥胖、GERD、IBD、过敏性哮喘等)。既往有研究认为Hp对于嗜酸细胞性食管炎有保护作用,近期研究提示这种保护作用并不存在。

  国内共识目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性根除Hp治疗方案(7种方案),均采用10~14 d疗程,根除率>90%。将疗程延长至14 d可一定程度上提高Hp根除率,但鉴于我国抗生素耐药率可能存在显著的地区差异,如果能够证实当地某些方案10 d疗程的根除率接近或超过90%,则可选择10 d疗程。新型钾离子竞争性酸阻断剂(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)有望进一步提高Hp根除率。

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  经验治疗推荐了7种铋剂四联方案,除含左氧氟沙星的方案(作为补救治疗备选)外,方案不分一线和二线。所有方案中均含有PPI和铋剂,因此选择方案就是选择抗生素组合。

  根除方案中抗生素组合的选择应参考当地人群中监测的Hp耐药率和个人抗生素使用史。不论用于其他疾病或根除Hp治疗,曾经应用过克拉霉素、喹诺酮类药物和甲硝唑者,其感染的Hp有潜在耐药可能。此外,方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性,做出个体化抉择。

  左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物,与其他喹诺酮类药物有交叉耐药。喹诺酮类药物在临床应用甚广,不少患者在根除Hp前就很可能已用过这类药物。目前我国Hp左氧氟沙星耐药率已达20%~50%。尽管左氧氟沙星三联方案联合铋剂可在一定程度上克服其耐药,但高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次治疗根除率,借鉴国际共识不推荐含左氧氟沙星方案用于初次治疗。


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