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肺癌筛查专家共识,抢“鲜”看!

2019-10-28 00:00:04医学界
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核心提示:肺癌到底怎么筛,这个共识讲全了!

  一项关于癌症筛查的最新研究表明,1930-2015年间,美国癌症总死亡率下降了26%。其中,肺癌总死亡率下降了23%。这一方面是由于吸烟人数的减少,另一方面,肺癌的早期筛查也起到了十分重要的作用。

  为了提高中国肺癌的诊治效果,减少发病率和死亡率,中华医学会特意编写了《肺癌筛查与管理中国专家共识》,为肺癌的防控体制提供借鉴与指导。

  王琪教授

  在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会联合会议(ISRD-ATS)上,来自大连医科大学附属第二医院的王琪教授为大家带来了关于《肺癌筛查与管理中国专家共识》的解读。

  

  首先,我们得知道筛查谁?

  共识中给出了对高危人群的界定:年龄在40岁及以上,且具有以下任一危险因素的患者都需要进行筛查:

  吸烟≥400年支(或20包年),或曾经吸烟≥400年支(或20包年),戒烟时间≤15年;

  有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);

  合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;

  既往罹患恶性肿瘤或有肿瘤家族史者,尤其一级亲属家族史。

  此外,还需要考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。

  其次,我们得知道怎么筛查?

  ☆ 影像学检查

  X线胸片具有简便易行、放射损伤少的优点,常用于术后复查。但该技术很难发现直径小于5-6 mm的病变。因此,共识并不推荐使用X线用于肺癌的筛查。

  胸部CT是目前使用最广泛的筛查技术,也是共识推荐的筛查手段之一。已有研究表明,年度低剂量CT(LDCT)筛查可以发现85% I期肿瘤。而筛查后进行手术切除的I期患者,其10年生存率可高达92%。此外,LDCT筛查可以降低肺癌死亡率20%。我国推荐高危人群每年进行LDCT筛查。

  王教授强调,未来LDCT筛查将与AI技术更广泛地结合,进一步提高筛查的精准度。而对于胸部CT常见的顾虑,王教授也为我们做了分析:

  “首先,辐射并不会诱发癌变。NLST的试验表明,LDCT组与胸片组的总死亡率均显著下降,这说明一年一度的LDCT筛查并不会对人体产生不良影响;其次,胸部CT不会产生较高的假阳性结果。为了避免过度诊断,我们可以在筛查后使用常规CT或HRCT进行鉴别性诊断;第三,胸部CT不会增加医疗费用。”

  PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中都有较高的敏感性和特异性。已经有小型临床试验表明,PET-CT检查对恶性结节的特异性高达91%,阳性预测值90%,阴性预测值为71%。对于早期中央型肺癌,PET-CT检查的特异性也较高——85%,阳性和阴性预测值分别为80%和79%。

  共识指出,当LDCT筛查发现了可疑外周肺结节病灶后,可使用PET-CT检查作为补充,帮助患者避免接受不必要的有创检查;此外,对于直径小于8 mm的肺癌结节,PET-CT检查的阳性率并不高,因此需要密切随访,避免漏诊;而对于无法进行EGFR突变检查的患者,则需要结合SUVmax值和临床病例特征,更精准地预测突变情况。

  总结一下,PET-CT使用有以下三个要点:

  1. 对胸部LDCT提示直径≤8 mm的纯毛玻璃结节,一般不推荐使用;

  2. 对直径>8 mm的实性肺结节,推荐PET-CT扫描,区分良恶性;

  3. 对直径>8 mm,不能定性的半实性肺结节,除常规扫描外,建议加做延迟扫描,提高阳性率。

  弥散加权磁共振成像(DW-MRI)在肺癌的筛查和诊断领域起步较晚,但它具有无放射污染和核素污染的优势。因此,共识指出对于肺结节直径>5 mm的实性结节,且难以接受放射检查的患者,可以将DW-MRI作为替代检测手段使用。

  ☆ 肿瘤标志物筛查

  由于LDCT筛查手段存在假阳性的问题,肿瘤标志物技术也就应运而生了。共识指出,对于随访单一,或全部肿瘤标志物进行性增高的患者,需要警惕肺癌发生或术后复发及转移。

  但是王教授也强调:“常规的肿瘤标志物对I期肺癌诊断的阳性率低于10%,所以需要斟酌使用。”

  除了常规的肿瘤标记物,王教授还为我们介绍了两类新型肿瘤标记物。

  第一个标记物是ctDNA及其他血液成分。该液体活检技术可以帮助我们了解肿瘤基因组的综合信息,找到体细胞突变,评估药物的敏感性或耐药性。目前,NCCN指南已经批准使用ctDNA检测EGFR等基因突变,指导NSCLC临床用药。但美国临床肿瘤学会和美国病理医师学会则认为,推广该技术仍需要更多有效证据。

  结合已有的研究成果,共识认为ctDNA可以为影像学难以诊断的早期肿瘤提供参考。

  第二个标记物是基因组印迹。基因组印迹是表观遗传学中基因调控的一种方式。印迹基因不仅可以用于肺癌的早期诊断,还可以对其进行分型、判断预后和指导治疗。由于印迹基因在肿瘤生长过程中会出现变化,高风险的患者在筛查时要注意动态观察该类基因的表达水平。

  ☆ 支气管镜筛查

  支气管镜筛查包括自荧光纤支镜(AFB)和荧光共聚焦显微镜支气管镜(FCFM)。

  AFB适用于痰液发现恶性细胞,但白光纤支镜检查没有看到病变的患者。

  FCFM的使用应在AFB检查之后,对可疑病变部位有选择性地检查,即“光学活检”,以提高支气管镜活检的阳性率。

  ☆ 痰液筛查

  痰液筛查是肺癌诊断中较为经济便捷的方法,包括直接涂片、液基薄层细胞学制片技术和痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片技术。其中,痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片技术不仅可以对免疫细胞进行化学染色,明确HE染色无法分型的病例,还可以反复、间断切片,帮助我们更加清楚地观察各种转移性肺癌细胞。

  此外,将痰液细胞学检查与分子生物标志物相结合,可以提高痰液筛查的准确率;痰液中的甲基化基因可以用于肺癌的早期筛查和辅助检测;三维流式细胞仪(LuCED)技术则可以生成三维细胞图像。通过特征提取和分类检查,实现高精度识别痰中的异常细胞。

  基于以上研究结果,共识指出,痰液不能作为主要筛查手段,建议与其他方法联合使用,提高阳性诊断率。

  我们希望该共识的发布能够推动中国肺癌的筛查工作,为降低中国肺癌的发生率和死亡率带来积极的指导和借鉴意义。

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