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JAMA最新声明:胰腺癌筛查对一般人群没什么用,不如不查!

2019-09-05 00:01:24医学界
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核心提示:  低危人群不建议筛查,高危人群还是要查的~


  胰腺癌虽然发病率不算高,但恶性度高得可怕。美国数据显示,胰腺癌死亡率在所有恶性肿瘤中排名第三,且很快就要上升为第二名了。怎样才能有效降低胰腺癌的死亡率呢?普及筛查、早期发现是不是能有点帮助?

  并不是!近日,美国预防服务工作组(USPSTF)重申其反对针对无胰腺癌家族史的无症状成年人进行胰腺癌筛查的立场,相关综述发表于《JAMA》杂志。

  胰腺癌究竟有多可怕?

  虽然学界关于“癌症之王”这一称号的归属时有争议,但将胰腺癌称作癌王,想必大家都没什么意见。美国癌症学会(ACS)估计,2019年全美将有大约56770人被确诊为胰腺癌,同时约有45750人会死于这一疾病。胰腺癌最有效的治疗方式是早期进行手术,但中位生存期也不过36个月左右。

  更惨的是,由于胰腺癌早期几乎没有明确的报警征象或特异症状,现实中,超过80%的病例是晚期才发现和确诊的,想做手术已经太迟了。胰腺癌整体的5年生存率是8.5%,与其他恶性肿瘤相比就算很低了,但晚期胰腺癌患者的5年生存率只有2%~5%。

  全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)显示,胰腺癌在世界范围内是第13位常见的恶性肿瘤,在西方国家肿瘤相关死亡中排名第4,死亡率高达99%。我国的数据也不容乐观。胰腺癌在我国恶性肿瘤中发病率排名第十,每年新发患者约9.5万人,每年死于胰腺癌的患者则高达8.5万人,排名第六。

  USPSTF:胰腺癌筛查,然并卵!

  USPSTF表示,目前没有证据显示对胰腺癌进行筛查或对筛查中发现的胰腺癌进行手术能够改善其疾病特异死亡率和全因死亡率。工作组成员、宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院副教授Chyke Doubeni博士表示:“胰腺癌是一种不太常见但生存率极低的致死性疾病,即使早期发现,预后也不理想。不幸的是,目前看来,对没有任何症状和体征的人群进行胰腺癌筛查,造成的损害可能比获益更大,因而不应进行筛查。”

  因此,此次USPSTF针对胰腺癌筛查的立场与2004年时的推荐保持一致,即对无症状体征、无胰腺癌家族史的非胰腺癌高危人群进行筛查的推荐等级为D,也就是不推荐。

  不仅USPSTF一家认为筛查对胰腺癌没什么用,之前也有文献显示,尚未发现用于早期胰腺癌筛查的合适手段。尽管目前许多国际性研究项目都有尝试在研究中使用标准化的筛查方法,但其均将超声内镜(EUS)当做首要影像学方法来明确癌前病变。这些中心也会尝试筛查KRAS、MIC-1、p53和p16等标记物突变,然而这些标记物的敏感性和特异性未达到临床常规应用的要求。

  为什么说胰腺癌筛查弊大于利?

  先来看看USPSTF是怎样得出结论的:

  USPSTF对13项研究进行分析,囊括1317名接受胰腺癌筛查的人士,其中57位做了手术。这57位手术患者中,14人确诊胰腺癌,其余属于癌前病变或神经内分泌肿瘤等良性肿瘤。另外还有4人查出晚期胰腺癌,已无法做手术。

  最关键的发现是:涵盖675名患者的8项研究都报告了筛查过程对患者造成的损伤。其中一项研究显示,216名接受EUS检查的患者里55人都在检查过程中感受到轻度疼痛,13人出现麻醉相关不良事件。

  另外有两项研究对胰腺癌筛查造成的社会心理性损伤进行评估发现,筛查对大多数患者都会造成心理压力或焦虑。

  研究者还认为,胰腺癌筛查存在假阳性率,即使敏感性和特异性都能达到99%(实际上是很难达到的),每10万名患者中也会有1000例假阳性。对于这些被误诊为胰腺癌的人,他们会经受较大压力、承担大量后续检查费用,这些弊端已超过了筛查可能带来的潜在获益。

  高危人群,该查还是得查!

  需要明确的是,USPSTF声明中不推荐进行胰腺癌筛查针对的是低危人群,而胰腺癌高危人群进行筛查还是有必要的。高危人群包括40岁以上,伴随下列任意一项者:有胰腺癌家族史或糖尿病史,携带ATM、BRCA1/2、CDKN2A、PALB2、PRSS1、STK11、TP53等基因突变,携带林奇综合征错配修复基因,新诊断糖尿病(胰腺癌风险为常人8倍),长期吸烟或饮酒,肥胖等。还有研究建议,40岁以上的急性胰腺炎患者也应进行胰腺癌食管超声检查的评估。

  胰腺癌可以说是个老年病,年轻人相对安全一些。美国数据显示,全美胰腺癌患者中年龄45岁以下的不足3%,诊断时中位年龄为71岁。文献提示,全球胰腺癌更多见于老年患者,超过80%的病例确诊年龄超过60岁。即使是胰腺癌多发的家族中,平均确诊年龄也有68岁。因此,老年人群需要更加警惕。

  这部分高危人群,USPSTF建议通过CT、MRI、EUS等手段来进行筛查。特别是有家族史或已有胰腺病变者,应每年筛查一次。

  当前尚无经证实准确可靠的生物标志物可用于早期胰腺癌筛查。CA19-9虽是临床上最常用的血清标记物,但其升高缺乏特异性。研究显示CA19-9作为筛查标记物阳性预测值很低(0.5%~0.9%),因此不具备作为筛查标记物的应用价值。不过,临床上可将CA19-9水平作为基线来监测疾病进展和指导治疗,或将其结合CT、MRI等影像学检查结果来实现胰腺癌筛查。

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