大肠癌5年生存率如何达到71.26%？蔡三军教授深度解密

　　“复旦肿瘤”大肠癌5年生存率达到国际先进发达国家水平，这一佳绩如何实现？享有“腹腔一把刀”美誉的蔡三军教授受邀深度揭秘。

　　7月11-14日，2019上海结直肠癌综合治疗及进展大会暨第10届中美多学科综合诊治研讨会在沪召开。《医学界》特别邀请复旦大学附属肿瘤医院的蔡三军教授来分享“复旦肿瘤”的经验，并就外科手术在大肠癌治疗中的价值、基层医生如何践行规范化以及MDT模式的迭代探索发表精彩见解。

　　▍医学界： 近期首次披露的复旦大学附属肿瘤医院2008年~2016年将近1.7万名大肠癌患者生存率数据显示，“复旦肿瘤”大肠癌（Ⅰ-Ⅳ期）5年生存率71.26%，达到国际先进发达国家水平。作为复旦大学附属肿瘤医院大肠癌多学科综合诊治团队首席专家，您认为哪些因素造就了您的团队能获得如此优异的治疗结果？

　　蔡三军教授：

　　大肠癌的生存率报表是反映医院诊疗水平的重要依据。过去很长一段时间内，国内披露的大肠癌生存率相关数据缺乏规范，存在跟踪时间短、统计方法不合理和随访度不达标等问题。

　　多年来，“复旦肿瘤”致力于更为规范地报道本院的诊治成果。据统计中心数据显示，在多学科的配合下，本院临床统计中心近年已对17000余例大肠癌进行了规范的随访。随访主要采用电话、短信和微信沟通等方式，结合疾控中心提供的全人群死亡率（纳入上海、江苏和浙江等省份城市）资料，为得出较为准确的数据提供保障。

　　在大肠癌Ⅰ-Ⅳ期的患者中，“复旦肿瘤”所达到的71.26%的5年生存率是基于大量病源样本得出的综合结果，体现了世界一流水平。能够取得这样的好成绩，与本中心始终强调的“规范执行整个诊治过程”分不开。具体而言，我们倡导的是全程规范“预防”、“诊断”、“治疗计划设计”、“治疗计划执行”、“随访”和“社会心理关爱”6个方面。

　　此外，在兼顾内科治疗的多学科综合诊治方面，“复旦肿瘤”也有14年的经验，每年约进行2500例肠癌的外科治疗，纳入放化疗则可达到4000~5000例。在如此之大的病源基础上做出成绩实属不易，今天的成绩是全体大肠外科和多学科队伍共同努力的结果。

　　▍医学界：您享有“腹腔一把刀”的美誉，见证了大肠癌外科手术发展，您认为手术外科在大肠癌治疗中的价值？

　　蔡三军教授：

　　手术外科在肠癌诊治领域占有绝对地位。在诊断方面，95%以上的肠癌诊断是由包括大肠外科在内的外科做出的；在治疗方面，根治性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肠癌、发生肿瘤转移（肺转移、肝转移，卵巢转移等）的Ⅳ期肠癌和一些满足指征的复发性肿瘤都是由手术外科执行的；在一些癌症导致的梗阻、出血的病例中，外科姑息手术也具有重要价值。

　　基于手术外科的地位，外科医生在大肠癌的诊治中具有决定性作用。外科医生创造了肠癌诊断中95%以上的价值和肠癌治疗中90%左右的价值。当然，与巨大价值伴行的是巨大责任，除做好诊治工作外，大肠外科医生还应做好围手术期管理、涉足多学科领域，在外科手术的基础上更上一层楼，才能切实提升大肠癌的治疗效果。在1990年以前，外科水平决定了整体治疗水平。而今天，外科水平只能决定85%~90%的治疗结果，剩余10%~15%的治疗结果由内科贡献。而这一部分，外科医生也必须实现。

　　随着时代的发展，外科治疗技术得到了丰富和发展。除延续至今的经典开腹手术外，目前尚有腹腔镜手术、机器人手术、内镜下手术等多种手段。外科医生需要针对不同的患者选用不同的手术方法。治疗疾病就像攻打敌人，不仅需要准备各种各样的武器，还需要在合适的地方使用合适的武器。除了术式的丰富，手术缝合的新方法、手术的新概念和认识等较小方面也持续得到发展和完善。

　　必须引起重视的是，在改善生存率方面，外科领域的上升空间已不多，所以一定要意识到综合治疗的重要性。

　　▍医学界：实现“健康中国”的重要目标之一是“大病不出县”，越来越多的大肠癌患者将在家门口得到诊治，“规范化”显得尤为重要，对于基层医务工作者而言，如何践行规范化？

　　蔡三军教授：

　　“规范化”是肠癌治疗中最为基础和重要的部分。规范化的外科治疗可以使根治性治疗的肠癌生存率达到85%~90%，这一部分的高生存率需要牢牢地握在手中。

　　在日本和韩国，规范和严谨的外科手术治疗在改善肠癌患者生存率方面起到了决定性作用，但凡具备独立手术能力的医生，其手术都可以达到较高的规范程度，非常值得我们尊重与学习。而在中国，顶尖外科医生的水平与发达国家并无差别，需要关注的是广大基层医院的外科医生能否达到同样的水平。

　　当然，要求所有人都达到同一水平是不现实的，我们目标的是以最高点为标准，尽量缩小差距。如果说最好的外科医生可以获得90分的治疗结果，希望大多数医生取得85~90分。但客观来讲，中国至少一半的患者由不到80分水平的医生来处理，这也是我国肠癌患者生存率无法与国外发达国家匹敌的原因之一。

　　因此，规范化治疗至关重要。外科手术的规范、诊断的规范、放化疗的规范、晚期肿瘤治疗的规范、综合治疗的规范等一系列规范组成了所有的规范。然而，尽管相关指南中对各方面的规范都给出了明确的标准，但还是有人对指南产生质疑。的确，指南尚存在一些缺陷，但指南是保证外科医生取得80分以上成绩的最基本参照。在此基础上，个人可以依靠经验和才智，完善多学科协作等其他规范，夺得85~90分，使整体疗效得到进一步提高。因此，“规范化”无论如何强调都不过分。

　　不过，肿瘤这种疾病是否应该在县医院处理，目前来看还是值得商榷的。根据全球现状和国际经验，一些类型的肿瘤在区域肿瘤中心会得到更好的诊治。

　　▍医学界：复旦大学附属肿瘤医院是国内率先采用多学科协作（MDT）模式进行肿瘤综合诊疗的机构，并成立了12个多学科综合诊治团队，您作为大肠癌团队的首席专家，能否介绍一下贵院的经验，尤其是哪些可以被借鉴的经验？

　　蔡三军教授：

　　多学科协作不仅在肿瘤领域中占有一席之地，在其他医疗学科中也具有重要价值。区别在于，针对不同的疾病，多学科协作所占权重有所差异。以肠癌为例，它是一种非常需要多学科协作治疗的疾病。

　　1990年以前，肠癌的治疗基本依靠外科手术；1990年以后，化疗的发展在外科手术的基础上提供辅助治疗，显著提高患者生存率，姑息治疗也延长了患者的生存时间；而术前术后的放射治疗则减少了局部复发，轻度改善患者生存率。值得一提的是，“新辅助放化疗”使高达30%~40%的肠癌患者完全达到病理缓解。如果可以识别出这30%~40%的患者，就可以使他们免于手术，转而接受非手术治疗。

　　另外，多学科协作治疗可以改善3%~8%的肝转移患者的总体5年生存率。与大多数情况下放化疗只能改善3个月的生存率相比，这可谓是一个巨大的改变。而针对肺转移、卵巢转移的积极治疗都需要不同学科的介入，其中也包括辅助科室：如病理科，精准的病理诊断可以更好地指导外科医生进行治疗；如影像科，精准的影像诊断不仅仅告诉我们肿瘤的存在与否，还能提供肿瘤大小、肿瘤与周围器官的关系肿瘤转移与否、化疗和治疗的反应等信息；内镜室：在预防和治疗良性疾病、减少癌前病变、发现恶性肿瘤、治疗早期肿瘤等方面都有重要作用。

　　为使多学科发挥最大价值，制定一个正确的治疗计划并按计划推进至关重要。如果缺少统一的协作组织进行统筹，谁接诊谁来看，就不可能把最合适的治疗手段在最佳时间应用在某一位患者身上。这也正是建立多学科协作的作用与价值。

　　“复旦肿瘤”在多学科协作模式的开始阶段，主要关注于规范化和多学科综合治疗。但在模式推进的过程中，多学科协作的另外一个作用逐渐显现——传承与教育。中青年医生在疾病的处理和讨论中获得了经验，提高了本领。而模式推进的下一阶段则开始涉及科学研究。多学科协作碰撞出了大量思想火花，许多问题得以暴露，一些研究项目甚至由此而提出。同时，依托多学科协作平台，病例的提供、研究项目的确立和发展都得到了支持和保障。

　　综上，多学科协作往往从临床开始，兼顾教育，向科学研究发展。多学科协作的价值因此得到强化，内涵也更为丰富。

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