周芳坚教授：前列腺癌精准诊疗面临的挑战

　　2019年7月4日至7日，2019中国临床肿瘤学年度进展研讨会（Best of CSCO， BOC）暨Best of ASCO? 2019 China在西安召开。本次会议围绕2019年ASCO年会的主题“Caring for Every Patient， Learning from Every Patient”，和中国的重要研究进行讨论和学术交流。会议期间，医脉通有幸邀请中山大学附属肿瘤医院周芳坚教授分享前列腺癌精准诊疗的发展现状和挑战，详情如下：

　　医脉通：目前我国前列腺癌的精准诊断的方式有哪些？

　　周芳坚教授：前列腺癌是当今威胁全球男性健康的主要癌症之一，我们可以通过以下三种方法结合起来对前列腺癌进行诊断： 第一，PSA(前列腺特异性抗原)检测可以作为诊断前列腺癌的基本指标。第二，影像学技术在前列腺癌的诊断中发挥越来越重要的作用，包括近年来迅速发展的多参数磁共振（mpMRI），对于PI-RADS评分4或5分的患者，我们应高度怀疑前列腺癌的可能性。第三，直肠指检，大多数前列腺癌来源于前列腺的外周，所以通过直肠指检可方便快捷地了解到前列腺有无病变。

　　目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。临床上应用最为广泛的是超声引导下经直肠（TRUS）或者经会阴前列腺系统穿刺活检。此外，磁共振成像-超声融合前列腺靶向穿刺活检也逐渐得到推广。

　　mpMRI能够检测出临床有意义的前列腺癌，并精确定位可疑病灶，因此可实现靶向穿刺。即在影像学没有发现病灶的部位，我们进行系统穿刺，一般为12针；对疑似病灶的部位，我们进行靶向穿刺；采用靶向穿刺活检联合系统穿刺活检能有效的联合二者的优势。MRI实时引导下的前列腺穿刺可减少穿刺针数和提高诊断率，但此技术设备要求较高，尚不能普及开展。而将MRI数据和实时TRUS图像（MRI－TRUS）融合成像用于引导前列腺活检的方法则经济实用。

　　通过这些方法我们可以确诊局部是否存在前列腺癌，这是第一步，当前列腺癌诊断明确后，我们会进行临床分期和危险程度分级。目前最常使用的是由美国病理医生Donald Gleason1960年发明的Gleason评分系统。临床上常把Gleason分级计分总分为2-6分视为高分化癌，7分为中分化癌，8-10分为低分化癌。评分越高，肿瘤恶性度越高，预后越差。随着医学研究的不断进步，Gleason评分系统拓展至五分法：（1）级Gleason评分≤6分；（2）级Gleason评分3＋4＝7分；（3）级Gleason评分4＋3＝7分；（4）级Gleason评分4＋4、3＋5、5＋3＝8分；（5）级Gleason评分9～10分。级别越高恶性度越高

　　另一方面，我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。骨骼和淋巴是前列腺癌常转移的部位，我们要明确前列腺癌是否转移，以及转移的部位和数量。目前主要有以下几种方法：（一）全身骨扫描：全身骨扫描敏感度高，费用低，但特异性较差，因此诊断准确性受到限制。（二）CT和MRI：CT和MRI可以通过淋巴结形态和大小判断转移情况。CT和MRI也能协助判断肿瘤在临近组织、器官和远处器官的转移情况，胆碱能PET－CT特异度高于全身核素骨显像，但灵敏度是否具有优势还不明确。 （三）前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向PET－CT：PSMA PET－CT比全身核素骨显像检查和常规MRI可更灵敏地检出微小转移灶，当然费用也比较高，建议有条件的医院开展此检查。

　　对于淋巴结转移，胆碱能PET－CT、MRI和PSMA PET－CT比传统的全身核素骨显像联合胸腹盆腔CT、MRI能更灵敏地检测淋巴结、骨和腹部器官转移灶，建议有条件的中心采用。当然可能仍有一部分淋巴结转移病灶无法通过影像技术检出，随着分子生物学的发展，基因检测在肿瘤临床诊疗中得到愈发广泛的应用，特别是针对一些晚期的病人，例如在前列腺癌目前发现的比较有意义的是BRCA基因突变，临床研究发现，这类患者可能对PARP抑制剂如奥拉帕利等药物敏感。

　　医脉通：根据您的临床经验，在前列腺癌的精准治疗上，还有哪些问题有待今后进一步解决？

　　周芳坚教授：目前来看，精准治疗在前列腺癌中还存在一些问题，第一，早期诊断方面，由于早期前列腺癌通常没有症状，以至于多数患者就诊时已属于中晚期，错过了治疗的最佳时机。第二，患者确诊之后，我们虽然知道Gleason评分越高，恶性度越高，但是同样恶性度的患者，一部分很快出现进展，还有一部分患者在内分泌治疗后很快转为去势抵抗，所以我们目前还没有很好的办法早期预测肿瘤的进展和转移的风险，如何把这部分患者筛选出来也是我们迫切需要解决的一个问题。随着基因检测技术的发展，未来我们可能通过大数据能够找到一些可靠的预测标志物，建立好的预测模型，真正实现个体化治疗，这也是我们努力的方向。

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