对解剖结构了然于心,不能切的一定避开,能切的就大胆切!
在这个“谈癌色变”的社会,相信大家都听过卵巢癌的大名,因为它早期往往很难被发现,而晚期又因为缺乏有效地治疗手段,所以多年来一直高居妇科恶性肿瘤致死率首位。
卵巢癌细胞容易在盆腹腔内广泛转移,范围包括橫膈、大网膜、小网膜、腹腔后淋巴结等部位,所以卵巢癌手术也是个有难度的手术,那临床医生怎么才能把手术做好?
解剖第一位!
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认识肿瘤细胞减灭术和转移途径
初次肿瘤细胞减灭术是治疗卵巢癌的常用手术方法,它的优势在于5年存活率高于其它方法。它的内容包括全子宫双附件的切除,大、小网膜切除,淋巴结切除,阑尾切除,部分肠道切除、膈膜切除、脾脏切除等,也就是说所有肿瘤会侵犯的部位能切掉的我们都要尽量切除,争取达到R0。
如何做到卵巢癌肿瘤细胞减灭的R0呢?除了我们妇科肿瘤医生熟悉的盆腔解剖意外,还需要对上腹部区域的解剖结构有一个良好的辨识。
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熟悉大、小网膜
首先我们来认识一下大网膜。整个大网膜是从胃大弯处,包含胃-结肠韧带、横结肠下方的网膜,我们采用高位网膜切除模式,就是从脾胃韧带处开始到十二指肠球部与胃幽门交界处,往下再切除胃结肠韧带后叶到达横结肠上沿的付着处网膜,再沿横结肠下缘整块切除大网膜,以暴露整个小肠和结肠。
小网膜怎么切?
肝脏与胃之间的区域被称为小网膜,这个区域也会发生转移,切除小网膜,最简单的方法就是术者左手从胃后方把胃及小网膜顶起来,再把小网膜上面的病灶及网膜切掉,因为后方还有胰腺再后方就是大血管。
当然你可以切掉整个小网膜,但是我们建议最好保留靠胃小弯侧壁的部分,因为里面有支配胃的迷走神经,所以原则上我们还是切掉小网膜的中心部位比较好。整个把小网膜切掉之后还需要缝起来,为什么要缝起来呢?
因为怕万一小肠到了胃上面之后,从小网膜里面钻出来,会形成内疝,出现如此手术后并发症处理起来就会变得比较麻烦。
3
膈肌问题要注意
我们再来看一下膈肌,膈肌的切除要注意两点:
1、在大血管这个位置,也就是腹腔静脉、腹主动脉这些地方,还有肝静脉、门静脉回流到腹腔静脉的第二肝门,一旦该部位腹腔静脉破,处理非常棘手、危及患者生命。
2、左侧膈肌,膈肌下要格外注意,原则上不用电钩。给大家讲一个经典案例,之前一个病人做左肝囊肿切除术,就是因为用电钩的时候不注意,穿透了膈肌,戳伤了心包,造成心包填塞,结果病人不幸去世。
手术操作过程中,可以把腹膜拽下来,然后用电刀一点一点切,也可以把腹膜切开以后用剪刀剪下来,由于不同医生的经验技巧不同,所以你觉得哪种方法更好就选哪一种,可以采用腹腔镜,也可以采用其他方法。
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胰腺和脾脏这对邻居可要小心
接下来我们再讲讲胰腺和脾脏,胰尾和脾脏因为靠的很近,所以当我们做脾脏的切除的时候,往往会损伤一部分胰尾,所以有些问题还是要多注意。
脾脏切除比较简单,我给大家来讲一讲,如果病人决定切除脾脏,我们进入腹腔以后可以把左手伸到膈肌下面,把脾脏“扒下来”,右手往里面塞大纱布,整个脾脏就会暴露在我们视野下面,切起来就会比较容易。
要注意的是,脾脏切下来之后还是要注意一下胰尾的部分,因为胰尾有胰腺管,所以我们需要把它扎起来,否则会出现胰瘘,容易发生系列并发症。
给大家讲一个病例,有一位病人因为胰腺良性肿瘤做了手术,因为术后管理不好,发生了胰瘘,胰瘘后来腐蚀到了腹主动脉,导致动脉破裂,病人没有抢救过来。所以这个惨痛的教训也提醒大家一定要注意胰尾的处理。
5
不能断的血管
我们上腹部有三根血管是不能断的,其中最重要的就是肠系膜上动脉和肠系膜上静脉,为什么不能断呢?
因为动脉一旦阻断,整个小肠没有血供就会出现干性坏死,静脉阻断整个小肠就会充血,出现湿性坏死。
还有一条叫做结肠中动脉,我们在切断胃结肠韧带的时候就会看到结肠中动脉,如果不慎切断之后,整个横结肠也会坏死。临床也发生过这样的案例,在手术操作过程中不小心切断了结肠中动脉,如果不慎出现这样的意外,一定要把血管堵起来,然后把横结肠切掉,做吻合术。
6
门静脉回流系统解剖你学好了吗?
门静脉的回流包括胃的静脉、脾静脉、肠系膜上静脉和肠系膜下静脉四个主要的分支。门静脉高压的时候,脾脏会肿大,胃和食道的静脉会曲张,小肠回流受阻,这个时候就需要做进一步的处理,要注意肠系膜上静脉和肠系膜下静脉是没有任何关系的。
在小网膜右侧,就是第一肝门的门脉系统三大件,即门静脉、肝动脉、胆总管。这个地方我们在手术的时候,比较安全的就是用手把小网膜顶起来,再把网膜表面的癌组织切掉,顶起来以后要注意后面有没有条索状结构(门静脉、肝动脉和胆总管)如果没有就可以切。
以上就是卵巢癌上腹部的解剖结构辨识以及手术方法,是需要每个临床医生理解的内容,因为解剖结构跟我们实际手摸起来的样子是不太一样的,所以我们怎么去辨识腔镜下正常的解剖结构就很重要。
手术之前一定要把解剖结构了然于心再去下刀,不能切的东西一定要避开,能切的就大胆切。
本文首发:医学界妇产科频道
报道专家:梁志清教授 陆军(第三)军医大学附属第一医院(西南医院)
本文作者:红房子论坛“医学界妇产科频道”报道组——董文杰
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责任编辑:郭玥
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网传“一旦患有卵巢肿瘤,就更容易患卵巢癌?”、“吃避孕药可以降低患卵巢癌风险”、“卵巢切除会变男性化”,对于这些卵巢癌预防、治疗的种种说法,到底哪些正确?且听专家一一解析。
擅长领域:肿瘤介入治疗、肝癌、肺癌;恶性肿瘤的介入治疗 肝胆胰肺及卵巢癌 化放疗毒副反应的防治。
擅长领域:中医药治疗各类结节、胃肠息肉等癌前病变疾病,及肺癌、结肠癌、甲状腺肿瘤、乳腺癌、食道癌、胃癌、淋巴瘤、肝癌等肿瘤疾病,以及失眠、焦虑、抑郁、不孕不育、白塞病、脾胃疾病等各种疑难杂症,具有丰富的临床经验。
擅长领域:妇科主任主任医师。1985年毕业于内蒙古医科大学医学系,大学学历。呼伦贝尔市医学会妇产科学会副主任委员,呼伦贝尔市医学会医疗事故技术鉴定专家委员,内蒙古自治区医学会第三届医疗事故技术鉴定专家成员。熟练妇科各类手术操作,如复杂的附件手术,子宫肌瘤切除术,子宫次全及全切术。妇科常见病多发病的诊治,尤其是妇科疑难病症的诊治,积累了丰富的临床经验。1、闭经,异常子宫出血等月经失调疾病的诊治。妇科性病,外阴瘙痒,妇科肿瘤(宫颈癌,子宫内膜癌,卵巢癌)的筛查,诊断,更年期综合症及老年期各种疾病的诊治。2、阴道微生态评价指导阴道炎的有效治疗。(滴虫性,念珠菌性,细菌性阴道病的诊治)。3、自凝刀射频治疗子宫肌瘤.宫颈病变,无创,不住院,疗效好。 4、血清绒毛膜促性腺激素定量测定用于宫外孕.葡萄胎的监测。 5、开展早孕药物流产及妊娠10__12周药物流产。门诊留观,增加了安全性和完全性。 6、开展超导可视无痛人工流产,及计划生育的困难手术如节育器异位,断裂,绝经后取环,高危的人工流产术及节育方法的指导。 7、宫颈液基细胞学开展(TCT检查.)宫颈癌前病变,宫颈癌筛查,诊断。