乳腺癌筛查，MRI还是X线？

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　　筛查：更早检出乳腺癌，减少不必要的死亡

　　大约15%的乳腺癌患者没有发现致病性的基因突变，但却有乳腺癌家族史。对于这一人群的筛查，既可以使用X线乳房摄影，也可以使用乳腺MRI检查。最近的研究比较了这两种检查手段的在具有乳腺癌家族史女性中的效果，发现乳腺癌MRI更容易发现早期的乳腺癌，从而避免患者需要更进一步的化疗，同时也能降低患者的死亡率。研究发表于Lancet Oncology。

　　这项来自荷兰的研究从12个中心纳入了1355名接受随机分配的女性以及213名登记进入研究的女性（图1）。这些女性年龄在30-55岁之间，具有乳腺癌家族史，但没有BRCA1/BRCA2/TP53突变。其中，MRI组共计有675+13名女性，每年都会接受一次乳腺MRI检查；X线检查组共有680+218名女性，每两年会接受一次乳房X线摄影，每名妇女平均接受了4.3次筛查。

　　结果发现，在MRI组中检出了40例乳腺癌，其中24例为侵袭性，而在X线组则检出了15例乳腺癌，其中8例为侵袭性，两者具有显著差异（p=0.0017）（图2）。在侵袭性乳腺癌中，MRI组检测到的乳腺癌大小比X线组要小（9 vs 17mm; p=0.010），淋巴结阳性的病例也更少（17% vs 63%; p=0.0023）。

　　在所有乳腺癌中，MRI组中检出的乳腺癌分期明显更早，处于T1a/T1b期的患者比例在MRI组中更高（48% vs 7%），而在X线组中处于T2期或更高分期的患者更多（4% vs 13%; p=0.035）。MRI组中淋巴结阳性的患者也更少（11% vs 63%; p=0.0014）。

　　所有7名T2或更高分析的乳腺癌患者均为致密性乳腺，1名在X线组的女性在随访期间死于乳腺癌。

　　研究认为，乳腺MRI筛查能够比乳房X线摄影更早检测到乳腺癌的发生。由于发现得早，因此在治疗上也更少需要使用辅助化疗，并能减少乳腺癌相关死亡的发生。然而，基于乳腺MRI筛查的筛查也可能会带来更多假阳性的结果。这项研究可能会推动乳腺癌高风险女性筛查策略的改变。

　　02

　　治疗：精准的患者选择，安全避免无谓治疗

　　目前的指南推荐ER阳性HER2阴性的乳腺癌患者接受辅助内分泌治疗。此外，基于对患者远处复发风险的评估，还可能需要接受辅助化疗。对于风险的评估主要基于临床因素，如肿瘤分期和分级、淋巴结状态和患者年龄等，而最近的研究则进一步纳入了乳腺癌相关的12个基因表达测定（EndoPredict），为中低风险的患者提供了安全避免无谓化疗的机会。研究发表于Clinical Cancer Research。

　　这项研究基于ABCSG-6/8队列的长期临床随访数据。研究筛选出了ABCSG-6/8队列1702名女性中仅接受了5年内分泌治疗的ER阳性HER2阴性的乳腺癌患者进行了EPClin评分，其中包括淋巴结阳性/阴性的患者。研究在乳腺癌诊断后的第10年和第15年计算了患者的远处复发率（DRFR）。

　　中位随访9.6年后发现，与具有EPClin评分高风险的患者相比，EPClin评分低风险的患者的DRFR有明显的改善（HR 4.77， 95%CI 3.37-6.67; p<0.0001）（图3）。EPClin评分低风险患者的10年DRFR的改善（95.5% vs 80.3%）在淋巴结阴性（95.5% vs 87.0%）以及1-3个淋巴结阳性（95.6% vs 80.9%）的患者中均很显著。分子和EPClin评分能够预测患者的DRFR。高风险与低风险EPClin评分患者对于晚期复发风险也具有类似的结果（4.52， 2.65-7.72; p<0.0001）（图4）。

　　研究指出，ER阳性HER2阴性的乳腺癌患者在在诊断出该病后面临是否需要辅助化疗的决策，在诊断后5年还需要面临是否延长辅助内分泌治疗的抉择。患者做出这些决定需要有关复发风险的信息，然而传统对于复发风险的预测标准仅考虑了临床上的指标，而没有纳入分子水平的检测。此次的研究将乳腺癌相关基因纳入，形成了EPClin评分系统，为这些患者做出治疗决定提供了更有力的支持。在保证患者安全的前提下，避免了没有意义的化疗。

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　　新药：BRCA突变患者，PARP抑制剂新选择

　　近日，欧盟委员会批准了Talazoparib用于晚期BRCA阳性乳腺癌患者的治疗。Talazoparib是一种聚ADP-核糖聚合酶（PARP）抑制剂，对于具有或疑似种系BRCA突变的HER2阴性局部晚期或转移性乳腺癌的患者，在使用蒽环类和/或紫杉醇化疗或内分泌治疗之后可以选用这一药物治疗。

　　这项决定基于2018年8月发表在NEJM上的EMBRCA研究。这项研究是迄今为止PRAP抑制剂Talazoparib用于具有BRCA突变的晚期乳腺癌患者规模最大的3期临床研究。在这项研究中，共纳入了431名患者，其中287名患者接受了每日1mg的Talazoparib治疗，而余下的144名患者则接受了标准的化疗。

　　结果发现，Talazoparib组患者的中位无进展生存期明显比标准治疗组长（8.6 vs 5.6个月， HR 0.54， 95%CI 0.41-0.71; p<0.001）（图5），但中位总生存期没有出现显著的差异（22.3 vs 19.5个月， 0.76， 0.55-1.076; p=0.11）（图6）。Talazoparib组的客观缓解率高于标准治疗组（62.6％ vs 27.2％， OR 5.0， 95％CI 2.9-8.8; p <0.001），其中Talazoparib组中有5.5%的患者对治疗具有完全反应。Talazoparib组24周时的临床收益率明显高于标准治疗组（68.6% vs 36.1%），中位反应持续时间也较标准治疗组更长（5.4 vs 3.1个月）。

　　不过，在Talazoparib组中3-4级血液相关不良反应的发生率比标准治疗组高（55% vs 38%），3级非血液相关不良反应的发生率则相差不大（32% vs 38%）。患者报告的健康状况、生活质量和乳房症状也有改善并能推迟这些方面情况恶化的出现。

　　研究认为，Talazoparib组能够改善晚期BRCA阳性乳腺癌患者的预后，治疗相关的毒性反应则可以通过剂量调整或推迟用药来控制。这一药物的批准，为BRCA突变的乳腺癌患者带来了新的希望。据悉，在欧盟批准这一药物之前，这一药物在2018年8月已经被美国的FDA先行批准。

　　本文首发：医学界肿瘤频道

　　本文作者：鲸鱼

　　责任编辑：Sharon

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