最新CSCO肝癌指南，这些要点你必须知道！

　　文丨粗人

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月26日在南京盛大召开，由于2018版CSCO原发性肝癌诊疗指南不久前于2018年9月发布，因此本次指南未对其进行明显更新，但来自复旦大学附属中山医院的周俭教授、中山大学肿瘤防治中心的赵明教授以及解放军东部战区总医院的秦叔逵教授为我们进行了指南的重新解读以及最新研究数据的展示。

　　01

　　肝癌外科治疗指南要点

　　术前安全性的评估

　　1.手术切除的必要条件：肝功能储备

　　肝实质功能的评估：Child-Pugh A级，ICG15<20%-30%；

　　余肝体积的测定：无硬化肝脏>30%，硬化肝脏>40%。

　　2.术前三维重建模拟手术方案

　　术中新技术的应用

　　1.微创（腹腔镜、机器人辅助）肝癌切除术数量激增，但预后仍需进一步验证。

　　2.腹腔镜肝癌切除手术适应证扩大：

　　病变位于Couinaud II、III、IVb、V、VI段；

　　病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm；

　　有丰富经验的饮食可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除、Couinaud I、VII、VIII段切除，

　　3.目前暂无证据表明机器人辅助肝癌切除优于腹腔镜肝癌切除。

　　4.联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除（ALPPS）临床开展数目稳步增加，来自中山的数据显示，经匹配后，ALPPS生存优于经肝动脉化疗栓塞（TACE），与一期肝切除类似。

　　肝癌新的指南指导外科治疗

　　肝癌中国分期

　　1.中国IIa、IIb期（BCLC B）：手术切除、TACE、全身治疗、肝移植

　　回顾性证据显示（BCLC B/C）手术切除优于TACE，分层分析后仍然支持该结论；

　　随机对照试验（RCT）研究显示（BCLC B）手术切除优于TACE；

　　肝癌（≥4个）：部分可考虑手术切除。

　　2.中国IIIa期（BCLC C）：TACE、全身治疗、手术切除、放疗

　　回顾性证据显示部分合并门脉癌栓（PVTT）手术切除联合序贯治疗优于单纯TACE。

　　3.合理选择病例提高肝癌肝移植疗效（尝试Milan标准的扩大）

　　术后复发转移防治

　　1.预防介入对多发肿瘤、单发大于5cm、微血管癌栓阳性患者有效；

　　2.干扰素仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者；

　　3.现代中药槐耳颗粒具有一定作用；

　　4.免疫检查点阻断剂（CTLA-4、PD-1/PD-L1阻断剂）值得期待。

　　中国肝癌指南分期及外科治疗特点

　　1. 提出了基于肿瘤及预后的中国肝癌分期；

　　2. 适当扩大了肝切除的手术适应证；

　　3. 提高了肝癌伴血管侵犯治疗方法选择的多样性。

　　02

　　肝癌局部治疗指南要点

　　TACE

　　1.TACE覆盖阶段广泛，首选我国IIb、IIIa期以及不能手术的Ib、IIa期患者，中期肝癌患者（BCLC B）首选TACE。

　　2.TACE最常用药物：蒽环类+顺铂+丝裂霉素。

　　3.传统TACE（C-TACE）与药物释放粒子TACE（DEB-TACE）：

　　DEB-TACE同C-TACE疗效相当，由于系统化疗药物暴露减少，因此具有更好的安全性；

　　根据mRECIST标准，首次TACE后的疗效同生存相关；

　　首次选择及再次TACE治疗是以提高生存为目的。

　　4.钇90选择性内照射（SIRT）与索拉非尼在局部进展期或TACE治疗失败患者中生存获益接近。

　　5.TACE联合靶向治疗及免疫治疗仍在研究中，存在争议。

　　原发性肝癌的消融治疗

　　1.原发性肝癌的消融包括非癌性组织力求1cm，至少0.5cm。

　　2.对于直径≤５cm的病灶，手术为首选，局部消融作为重要方法。对于2-3个病灶位于不同区域、或者肝脏深部或中央型≤３cm的肝癌，局部消融可作为一线治疗。

　　3.直径大于5cm不建议消融治疗。

　　03

　　肝癌全身治疗指南要点

　　晚期肝细胞癌（HCC）一线治疗选择

　　1.FOLFOX4延长晚期HCC总生存（OS）（EACH研究），中国患者群OS与无进展生存（PFS）显著获益。

　　2.仑伐替尼较索拉非尼显著延长中国患者OS与PFS（REFLECT研究）。

　　晚期HCC一线治疗策略选择

　　晚期HCC二线治疗选择

　　1.索拉非尼-瑞格非尼序贯治疗，患者OS可达26个月。

　　2.C-MET抑制剂卡博替尼二线治疗晚期HCC可提高患者OS 2.2个月（CELESTIAL研究）。

　　3.纳武利尤单抗疾病控制率超过50%，无论接受过索拉非尼与否（CheckMate-040研究），对于接受过索拉非尼治疗的患者中位OS可达15.6个月，亚洲人群与全球无差异。

　　4.纳武利尤单抗对比索拉非尼的一线治疗晚期HCC（CheckMate-459）正在进行。

　　5.帕博利珠单抗二线治疗晚期HCC的III期临床试验（KEYNOTE-240）因未达到OS及PFS预期结果而宣告失败。比较亚洲人群中的研究（KEYNOTE-394）尚在进行。

　　6.雷莫芦单抗二线治疗晚期HCC可提高患者OS 1.2个月（REACH-2），限于患者AFP≥400mg/L。尚未获得批准。

　　晚期HCC二线治疗策略选择

　　基础肝病的治疗

　　1.高度重视基础肝病，全面考虑，全程管理；

　　2.基础肝病治疗包括抗病毒治疗、保护肝功能（异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）、利胆（腺苷蛋氨酸）；

　　3.注意监测病毒载量[乙型肝炎病毒（HBV）-DNA、丙型肝炎病毒（HCV）-RNA）以及肝炎活动；

　　4.HBV病毒复制阴性者同样推荐加用抗病毒治疗，优先使用恩替卡韦或替诺福韦（1A类）；

　　5.HCV相关HCC优先推荐干扰素联合利巴韦林（1B类）。

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