指南太多，乳腺癌筛查该听谁的？

　　乳腺癌是美国癌症相关死亡的常见原因，筛查有助于在早期发现癌症，增加成功治疗癌症的机会。各个学术机构也发布了一系列的乳腺癌筛查指南，但是，他们的建议并不一致。美国内科医师学会（ACP）近日发布了乳腺癌一般风险女性筛查指南，主要针对乳腺癌一般风险女性的筛查提供指导建议。

　　平均风险女性通常指那些没有乳腺癌患病史或高危乳腺病变史的女性，无明确的乳腺癌相关基因突变（如：BRCA1/2基因突变或其他家族性乳腺癌综合征），以及在童年无胸部放疗史。但是，不同指南对平均风险的定义也有所差异。让我们对比一下ACP的最新指南与其他指南有何不同。

　　一

　　针对一般风险女性

　　1.新ACP乳腺癌筛查指南：

　　对于年龄在40~49岁的平均风险女性，临床医生应该讨论是否在50岁之前用乳房X线检查筛查乳腺癌。讨论应包括潜在的利益和危害以及女性的偏好。在40~49岁的大多数女性中，潜在危害大于益处。

　　对于年龄在50~74岁的平均风险女性，临床医生应该通过2年1次的乳房X线检查提供乳腺癌筛查。

　　在75岁或以上的平均风险女性或预期寿命为10年或更短的女性中，临床医生应停止乳腺癌筛查。

　　在所有年龄段的平均风险女性中，临床医生不应使用临床乳房检查筛查乳腺癌。

　　2.美国放射学会(ACR)和乳腺影像学学会(SBI)乳腺癌筛查指南：

　　2018年4月4日，ACR和SBI发布了新的乳腺癌筛查指南，指南建议在30岁时进行风险评估后，所有女性在40岁时应该开始每年一次的乳腺癌筛查。风险评估的基本原理是确定是否需要进行早期筛查，特别是对于有乳腺癌个人史的女性，她们将从乳腺MRI筛查中获益。

　　ACR/SBI指南将黑人女性归为乳腺癌的高危人群。他们指出，与非西班牙裔白人女性相比，非西班牙裔黑人女性患乳腺癌的死亡率高出39％。此外，黑人女性更易患有侵袭性的三阴性癌症并且乳腺癌死亡率增加。因此，ACR和SBI建议黑人妇女至少在30岁之前接受风险评估。

　　3.美国预防服务工作组（USPSTF）乳腺癌筛查建议：

　　USPSTF建议对50岁至74岁的女性进行两年一次的乳腺乳腺X光检查。

　　对于40~49岁之间潜在获益大于风险的女性，建议选择开始每两年一次的乳腺癌筛查。USPSTF认为，该组人群的疾病死亡率低于老年妇女，早期筛查可能导致过度诊断和过度治疗。

　　对75岁以上女性，没有足够证据支持使用数字乳腺断层融合技术作为初筛方法，也没有足够证据验证对致密乳腺女性采用MRI或其他技术进行辅助检查的获益和风险。

　　4.加拿大预防保健工作组（CTFPHC）建议：

　　40至49岁的女性，不建议进行乳腺X光检查；接受筛查的决定取决于女性对筛查可能带来的获益和危害的综合判断（有条件的推荐；低确定性证据）。

　　50至69岁的女性，建议每2至3年进行乳腺X光检查；接受筛查的决定取决于女性对筛选可能带来的的获益和危害的综合判断（有条件的推荐；非常低确定性的证据）。

　　70至74岁的女性，建议每2至3年进行乳腺X光检查；接受筛查的决定取决于妇女对筛选可能带来的获益和危害的综合判断（有条件的推荐；非常低的确定性证据）。

　　5.美国妇产科医师学会(ACOG)乳腺癌筛查指南：

　　2017年，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了平均风险女性乳腺癌筛查指南。ACOG建议一般风险女性应从40岁开始接受X线筛查，筛查开始时间不晚于50岁。

　　ACOG指南重点在于，对于开始X线筛查时间的决定，应该是一个患者和医务人员共同决策的过程，医务人员要与筛查者讨论筛查的潜在获益与危害并确定每1年或2年的筛查是否合适。根据指南推荐，筛查应持续到75岁; 应与患者讨论75岁以后的筛查，并根据健康状况和预期寿命确定。

　　二

　　针对高于平均风险的女性

　　ACR建议，对于风险较高的女性应该尽早开始乳房X光检查，并可能从补充的筛查方式中受益。对于BRCA1或BRCA2突变、BRCA1或BRCA2突变女性的母亲、姐妹或女儿（未检测），根据家族史评估乳腺癌风险>20%或更高。建议年龄较小接受过胸部或斗篷野放疗的女性在放疗后8年（辐射致癌的一般潜伏期）开始每年进行MRI检查。

　　对于有乳腺癌和致密组织个人病史，或50岁时确诊的女性，也建议进行乳腺MRI检查。其他有乳腺癌病史和活检非典型病例的患者应考虑进行额外的MRI监测，特别是如果存在其他危险因素。对于那些有风险但不能进行MRI检查的人，可考虑使用超声波。所有女性，特别是黑人女性和德系犹太血统的女性，应在30岁之前进行乳腺癌风险评估，以便确定风险较高的女性，并从补充筛查中获益。

　　美国癌症学会（ACS）推荐所有高危妇女（乳腺癌患病终生风险高于20%）进行乳腺MRI检查和每年钼靶检查。对于大多数女性来说，这种联合性筛查应该从30岁开始一直持续进行。根据ACS指南，高危妇女包括以下人群：

　　*已知存在BRCA1或BRCA2基因突变

　　*一级亲属（母亲、父亲、兄弟、姐妹或子女）存在BRCA1或BRCA2基因突变，本人还未进行基因检测

　　*风险评估工具（主要根据家族史进行计算）算出乳腺癌终生风险为20-25%或更高

　　*10-30岁期间，因其它肿瘤（如霍奇金病）而接受过胸部放射治疗

　　*患有Li-Fraumeni 综合征、Cowden综合征或Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征等遗传性疾病，或是一级亲属中有人患有此类疾病

　　ACS也推荐中危妇女（乳腺癌患病终生风险为15-20%）向医生咨询是否需要在每年例行钼靶检查外是否需要进行另外的MRI检查。根据ACS指南，中危妇女包括以下人群：

　　*风险评估工具（主要根据家族史进行计算）算出乳腺癌终生风险为15-20%或更高

　　*个人有浸润性乳腺癌、导管原位癌（DCIS）、小叶原位癌（LCIS）或异常乳腺细胞改变（如非典型导管上皮增生或非典型小叶增生）等病史

　　*钼靶表现为致密型或非均质密度型

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