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胃肠肿瘤患者,如何才从腹腔镜手术中切实获益?

2019-03-17 10:45:28医学界
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核心提示:  胃肠肿瘤,腹腔镜手术真的优于开放手术吗?


  受访专家丨李心翔 复旦大学附属肿瘤医院

  文丨辛迪 陈林敏 Sharon

  来源丨医学界肿瘤频道

  近期,《新英格兰医学杂志》报道的两项关于早期宫颈癌手术方式的研究[1-2]显示,微创手术(腹腔镜或机器人辅助治疗)患者的生存预后劣于开放手术,这在业界掀起了一层波澜。

  那么,在胃肠肿瘤领域,腹腔镜手术究竟该如何规范、合理的应用与推广?其优势、疗效如何?针对这些问题,《医学界》采访了复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授。

  01

  建立数据库、加强研究协作、

  规范技术应用为工作之重

  为进一步推动胃肠肿瘤腹腔镜技术规范化的应用、培训与创新,日前复旦大学附属肿瘤医院牵头组织成立了上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会(以下简称“专委会”),李心翔教授担任首届专委会主任委员。

  李教授介绍,1991年美国Jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术[3]。经过数十年的发展,腹腔镜手术在技术层面上已经非常成熟。当下,除了技术的培训和推广之外,专委会的工作重点包括三方面内容:

  第一,建立上海市胃肠肿瘤腹腔镜手术数据库。尽管大家都知道,我国外科医生手术量非常大,比如,复旦大学附属肿瘤医院1年的结直肠癌手术量可能是美国一个相似直肠中心的10倍;而且,我国医生的技术水平非常高,可与欧美国家相比肩。然而,国际上许多重要的指南、规划都是由欧美国家来制定。为什么?李教授解释说:“虽然我们做了很多手术,但是缺乏研究数据。因此,亟需建立胃肠肿瘤腹腔镜手术病例数据库。”

  第二,促进上海同行之间的临床研究协作。通过进行临床研究,取得循证医学证据,为未来建立胃肠肿瘤腹腔镜手术相关指南奠定基础。

  第三,在循证医学证据下,规范推广胃肠肿瘤腹腔镜技术的应用与创新。目前,腹腔镜新技术、新术式层出不穷,同时也带来一些隐患。如前所述,近期发表在《新英格兰医学杂志》上关于早期宫颈癌的研究显示,与接受开放手术的患者相比,微创手术患者的生存率更低、死亡率更高;远期生存是评价疗效的重要指标,然而,在前述研究中微创治疗结果不尽人意。李教授强调:“我们需要创新,但一定要在规范的循证医学证据下去推广。”

  据了解,2017年,李心翔教授牵头发起了前瞻性多中心临床研究“腹腔镜手术治疗T4期结肠癌的前瞻性、多中心、随机、开放、平行对照临床研究”,目前该研究进展顺利,纳入国内27个分中心,已入组近200例患者,有望为腹腔镜治疗T4期结肠癌提供高级别的循证医学证据。

  李教授殷切希望,我国大样本的优势能真正转化为临床研究的优势,让中国学者在国际舞台上发出更多声音。

  02

  腹腔镜具有高清、放大的优势,

  疗效不劣于开放手术

  早在2002年,《柳叶刀》杂志就公布了西班牙Lacy等的单中心随机对照研究[4],5年研究数据显示,结肠癌腹腔镜手术与开放手术在肿瘤复发、癌症相关生存方面疗效相当;甚至在亚组分析中,III期患者腹腔镜手术疗效优于开放手术。

  随后,2004年美国COST[5]以及2015年英国CLASICC试验[6]等均在国际杂志《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等发布了多中心随机对照研究数据,均证实结肠癌腹腔镜手术在长期的肿瘤学疗效上不劣于开放手术。

  但关于腹腔镜手术对直肠癌的疗效方面,目前的研究证据还存在一些争议。2015年《新英格兰医学杂志》发布COLOR II试验的3年随访数据显示,腹腔镜手术组患者的局部复发率、无病生存率和总生存率均与开放手术组相似[7]。

  然而,《美国医学会杂志》刊登的两项关于直肠癌腹腔镜手术的研究(ACOSOG Z6051[8]、ALaCaRT[9])结果显示,均未能证明腹腔镜手术治疗直肠癌患者与开放手术的非劣效性,腹腔镜手术可能会有更高的环周切缘阳性率等。

  在我国,上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华教授率先开展腹腔镜手术,与国际上其他国家同步于上世纪90年代开展。“从我们的临床经验以及一些回顾性数据来看,直肠癌腹腔镜手术完全可以达到与开放手术相同的肿瘤学疗效。”李教授指出。

  腹腔镜手术有哪些优势?李教授介绍说,以直肠癌为例,特别是肥胖的男性患者,骨盆非常狭窄,开放手术视野甚是受限。外科医生行话说“看得清楚,才能做得清楚”。而腹腔镜的优势恰恰在于其高清、放大作用,可放大3~5倍,甚至达10倍以上,可让外科医生能更清晰地看见每一个微小的淋巴结转移、每一根细小的神经血管,从而使手术层面更精准、肿瘤清扫更彻底,同时也增加了保肛的机会。所以,在胃肠肿瘤领域,尤其是直肠癌,腹腔镜手术更具优势。

  当然,并非所有患者都适合腹腔镜手术,比如,有严重肠梗阻的患者、严重肠粘黏的患者、需做多脏器联合切除的患者等,均需行开放手术。“开放手术是一项基本技能,任何一名腔镜外科医生都必须掌握。在腔镜时代,仍然要重视培训年轻医生的常规开放手术技能。”李教授强调。

  03

  技术可行兼方案合理,患者方能获益

  谈及腹腔镜手术的预后问题,李教授表示,预后不是单纯由手术决定的,而是由综合治疗的水平决定的。若医生腹腔镜技术没有掌握好,那么会因技术的原因导致肿瘤切除不彻底、复发等。而当技术非常成熟时,再靠技术来改善患者预后是很困难。因为肿瘤的生物学特性,即使进行根治性手术,也可能产生复发和转移。

  以直肠癌为例,已有大量的证据证明,若进展期直肠癌患者不接受术前新辅助治疗而直接手术,其术后复发的概率肯定高于接受术前新辅助治疗的患者。

  可见,总体的治疗规划应摆在第一位。李教授强调,“技术的可行性并不代表治疗的合理性。就像前面提及的宫颈癌微创技术很漂亮,但是患者的结局并不令人满意。因此,只有整个治疗方案是合理的,技术是可行的,患者才能从中得到最大的获益。”

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