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肿瘤患者营养怎么补充?手把手教你算

2019-03-14 00:02:55医脉通
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核心提示:《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究,INSCOC》报道:我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降,治疗机会减少,并发症增加,生存期缩短,由营养不良直接导致的死亡率高达20%,是恶性肿瘤患者的主要死因。


  导读

  《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究,INSCOC》报道:我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降,治疗机会减少,并发症增加,生存期缩短,由营养不良直接导致的死亡率高达20%,是恶性肿瘤患者的主要死因。

  作者:因果

  大量研究发现合理、有效地提供营养支持,并不会增加肿瘤复发率或转移率、降低生存率,反而可明显提高肿瘤患者术后营养和免疫状况,减少术后并发症和感染的发生,提高患者救治率、降低病死率,降低药占比及医疗支出,对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。因此如何早期识别、诊断并进行干预对存在营养风险的恶性肿瘤患者来说显得尤为重要。

  肿瘤患者营养风险筛查及营养评定

  肿瘤患者一经确诊,即应进行营养风险筛查及营养评定,包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查等,营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行。

  营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者不利临床结局的风险。

  营养筛查是医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况,其目的是发现已发生营养不良(营养不足)或存在营养风险的患者,从而决定是否需要制定营养支持计划。

  目前常用的营养筛查工具包括:营养风险筛查量表(NRS2002)、营养不良通用筛查工具(MUST)、营养不良筛查工具(MST)及微型营养评定简表修订版(MNA-SF),其中NRS2002可作为住院肿瘤患者营养风险筛查工具,MUST和MST是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具。

  营养评定是通过对患者营养状态的多种指标进行综合评定,发现营养不良(营养不足)引起的并发症,估计营养需要量,制定营养治疗计划,评估营养治疗疗效等。

  营养评定常用的方法包括膳食摄入量评价、人体成分分析、身体活动评价和代谢模式评估等。此外,也可用一些简易的量表进行评估,如主观全面评定量表(SGA)、患者自评主观全面评定量表(PGSGA)、微型营养评定量表(MNA)等。骨骼肌含量是评价肿瘤患者营养不良及癌性恶病质的有效指标,与肿瘤患者生存时间和预后相关。

  肿瘤患者对能量和营养底物的需求

  能量

  肿瘤本身是一种消耗性疾病,大部分患者因为长期的能量摄入不足导致慢性营养不良,所以肿瘤患者应给与充足的能量。个体化的能量评估应包括静息能量消耗(REE)、体力活动、食物特殊动力效应。如无法进行个体化的评估,可以按照正常人的标准给予,一般为25~30kcal/(kg.d)。

  成人能量消耗=基础代谢+体力活动(轻中重)+食物特殊动力效应

  基础能量消耗(BEE)算法:经典公式Harris-Benedict公式(HBE)(无卧床、无应激等因素)

  男性BEE=66.5+13.8×体重(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年龄(周岁);

  女性BEE=65.5+9.5×体重(kg)+1.8×身高(cm)-4.7×年龄(周岁)。

  在疾病状态下:能量需要=BEE×活动系数×应激系数

  其中,活动系数:卧床1.2,下床少量活动1.25,正常活动1.3。应激系数见下表:

  蛋白质

  在提供足够能量的前提下,蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成,发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织的作用;此外肿瘤患者由于代谢紊乱,存在糖异生,疾病本身也可导致蛋白质消耗增加,故而建议肿瘤患者提高蛋白质摄入。

  推荐其蛋白质摄入量为1~1.5g/(kg.d),考虑到氨基酸的利用率,氮热比应控制在1:100。如果患者合并肾功能损害,蛋白质的摄入量则不应超过1g/(kg.d),其中优质蛋白应占总蛋白量的50%以上。

  蛋白质的最好来源是鱼、家禽、瘦红肉、鸡蛋、低脂乳制品、坚果、坚果酱、干豆、豌豆、扁豆和大豆食品,尽量少食用加工肉。

  氨基酸溶液是目前PN主要的蛋白质供给形式,由于静脉输注氨基酸的净利用率不到100%,因此应适当降低热氮比(≤100%)。同时,静脉输注氨基酸可能引起高氨基酸血症,进而加强蛋白质分解代谢,因此,以正氮平衡为目的时蛋白质目标需要量应接近2g/(kg.d)。

  脂肪

  脂肪和油类由脂肪酸构成,在营养中发挥着重要作用,由于大多数的肿瘤患者存在胰岛素抵抗,所以建议在适当范围内可以增加脂肪的摄入量,不但可以降低血糖负荷,还可以增加饮食的能量密度。

  推荐脂肪供能应占全日摄入能量的20~35%,在一些特殊疾病治疗中可达到45%。

  鉴于脂肪对心脏和胆固醇水平的影响,宜选择单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入,如存在体重下降并伴胰岛素抵抗,可增加中链甘油三酯(MCT)供能比,减少碳水化合物的供能比,优化糖脂比例,高饱和脂肪可能缩短生存时间,而增加单不饱和脂肪可能延长生存时间。

  碳水化合物

  碳水化合物是人体能量的重要来源,对不存在胰岛素抵抗者,可参考一般人群标准,碳水化合物供能占总能量的50%~65%。

  但在体重下降并伴胰岛素抵抗者,若碳水化合物较高会加重血糖负荷,进而增加高血糖所致感染风险,故碳水化合物供能应占总能量的40%或更低。

  碳水化合物应来源于全谷类食物、蔬菜、水果和豆类等,有利于减低肿瘤复发风险及合并心脑血管疾病风险,对超重或肥胖患者有利于降低体质量,添加糖可在一定程度上降低患者食欲,减少食物摄入量而导致营养风险。

  维生素及微量元素

  维生素和微量元素是维持机体正常代谢所必需的营养素,在调节体内物质代谢、促进生长发育和维持机体生理功能方面发挥着重要作用。它们不能在体内合成或合成的量不足以满足机体需要,必须接受外源性补充。

  美国癌症协会及ESPEN推荐参照人体每日摄取推荐量向肿瘤患者提供微量营养素,此剂量具有良好的安全性,亦适用于正接受化疗和放疗的肿瘤患者,并可以提高治疗耐受性;应注意避免使用大剂量的微量营养素。

  其他

  膳食纤维与胰腺癌的发病呈负相关;益生菌和益生元可以通过调节宿主的肠道菌群,进而改善患者的代谢和免疫情况,从而起到抗肿瘤的作用;抗氧化营养素包括维生素C、类胡萝卜素、番茄红素等,能有效改善抗癌治疗的效果,减轻放、化疗的副作用;可选择性进行补充。

  营养补充方式

  可经口进食肿瘤患者的营养支持应首选强化营养咨询;当强化营养咨询使经口进食改善但仍无法满足机体的营养需求时,则给予ONS。

  无法经口进食或ONS无法满足机体的营养需求时,应及时给予人工营养;肿瘤患者实施人工营养应首选EN;当EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时,则给予PN。

  无法经口进食或ONS无法满足机体营养需求时,肿瘤患者EN首选经鼻胃管或鼻肠管喂养;如预计喂养时间>4周,建议使用胃或空肠造瘘置管。

  长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期,EN或PN应从小剂量开始缓慢增加,同时采取有效措施防止再喂养综合征。

  举例说明

  李某,男性,60岁,身高170cm,体重60kg,BMI:20.76,食道癌伴双肺、肝多发转移,PS评分2分,食道梗阻,不能进食,无其余合并疾病,肠外营养如何选择?

  Step1:计算标准体重(实际体重在标准体重的±10%范围内均属正常)

  该患者标准体重=身高(cm)-105=65kg,BMI:20.76,属正常体重范围。按理想体重计算每天能量的目标推荐量。

  Step2:计算每天能量的目标推荐量

  按每天30kcal/kg体重计算每日总能量:65kg×30kcal/kg=1950kcal

  Step3:分别配到糖、脂肪、蛋白质(1g糖提供4kcal能量,1g蛋白质提供4kcal能量,1g脂肪提供9kcal能量)

  ?蛋白质按1.5g/(kg.d)计算:65kg×1.5g/(kg.d)×1d=97.5g,供能量为97.5g×4kcal/g=390kcal。

  ?脂肪按总能量的30%计算:1950kcal×30%=585kcal;换算成量(g)=585kacl÷9kcal/g=65g。

  ? 碳水化合物计算:需要碳水化合物供能量为1950kcal-蛋白质供能量(390kcal)-脂肪供能量585kcal=975kcal;需要糖量为975kcal÷4kcal/g=243.75g。

  ? 分配至氨基酸、脂肪乳、葡萄糖溶液中进行补充,注意摄入水量按30 mL/(kg· d)~40 mL/(kg· d)进行补充,心肾功能不全患者需注意液体量。

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常见症状:生长缓慢 消瘦

并发症状:贫血 低血糖

相关检查:身体器官功能与营养 BMI指数

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