癌症患者是否要查肝炎？查出来后治了更危险？丨一周资讯

　　文丨Sharon

　　来源丨医学界肿瘤频道

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　　争议：新诊断癌症患者要不要筛查肝炎？

　　对新诊断癌症的患者是否进行乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）常规筛查一直存在争议。

　　近日，美国Fred Hutchinson癌症研究中心Scott D. Ramsay等研究[1]发现，大量新诊断癌症患者存在未经诊断的肝炎病毒感染，重新引发了对这一问题的讨论。研究于1月17日在线发表于JAMA Oncology。

　　研究人员表示：

　　HBV或HCV感染的癌症患者存在病毒再激活和潜在危及生命的临床结果的风险。免疫抑制性癌症药物，比如用于治疗CD20阳性T细胞淋巴瘤和白血病的利妥昔单抗，可能导致一些病毒重新激活和繁殖。

　　所以在癌症治疗之前对HBV和HCV进行普遍筛查“可能是必要的”。普遍筛查可预防肝炎并发症，如肝功能衰竭和肾脏疾病。

　　不过，由于未确诊的艾滋病毒感染率较低，该研究可能不支持对新诊断癌症患者进行HIV普遍筛查。

　　这项新诊断癌症患者病毒筛查（S1204）研究共纳入3051例患者，中位年龄为60.6岁。其中乳腺癌占34.7%，血液/骨髓恶性肿瘤占12.1%，结直肠癌占11.9%，肺癌占11.7%。

　　研究发现，6.5%的患者曾感染HBV，0.6%感染慢性HBV，2.4%感染HCV，另有1.1%感染HIV。

　　然而，在入选时，87.3%的患者不知道自己曾经感染过HBV。同样，42.1%的慢性HBV感染病例、31.0%的HCV感染病例和5.9%的HIV感染病例未被确诊。

　　而且，许多患者没有已知的感染危险因素。在不知道自己曾感染过HBV的患者中，27.4%没有已知的危险因素；另外，21.1%的慢性HBV患者，32.4%的HCV感染患者和20.6%的未确诊HIV感染患者也没有明确的危险因素。这表明当前基于风险的筛查模型可能不足。

　　来自美国MD安德森癌症中心的Harrys A. Torres也支持作者的观点，认为应对所有癌症患者筛查HBV和HCV。

　　Torres指出，在MD安德森癌症中心，自2007年以来HBV、HCV和HIV普遍筛查就已经成为血液学服务的标准做法。“这是从发现利妥昔单抗与乙肝重新激活相关后开始的。”

　　在2016年，MD安德森癌症中心的HCV感染筛查范围已经扩大到所有癌症患者，包括实体瘤。他们的下一步计划就是对大部分患者进行HBV和HIV筛查。

　　Torres在一定程度上同意作者关于HIV普遍筛查的观点，但他强调在有更多数据之前并不能保证没必要普遍筛查HIV，特别是当推荐HBV和HCV筛查时。Torres指出，这三种感染可以以相同的方式获得，具有共同的风险因素，并且可以诱导其他癌症，这些癌症可能作为第二原发癌出现在患有不同潜在恶性肿瘤的患者中。

　　对于感染肝炎的癌症患者，可使用核苷（酸）类似物治疗HBV以及直接抗病毒药物治疗HCV，以防止病毒再激活、肝病进展，进而接受癌症治疗，包括参加临床试验。

　　不过对于这些感染肝炎的患者，抗病毒治疗是否有效呢？还是会引发更严重的后果？我们来看下一项研究。

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　　肝炎治疗会不会增加肝癌复发风险？新研究给出不同答案

　　2016年，来自巴塞罗那大学的研究人员发表的一项研究表明，HCV相关肝癌患者接受针对HCV的直接抗病毒药物（DAA）治疗可能增加肝癌复发风险。曾一度引发了肝癌患者对丙型肝炎治疗的恐惧。

　　不过德克萨斯大学西南医学中心Amit G. Singal等进行的一项新的多中心研究[2]消除了这些担忧。研究发现，接受与未接受DAA治疗的HCV感染患者的总体或早期肝细胞癌（HCC）复发风险以及肿瘤侵袭性无显著差异。该研究于1月18日在线发表于Gastroenterology。

　　这项回顾性队列研究纳入2013-2017年在美国和加拿大31家医疗机构接受治疗的793例HCV相关HCC患者。在10.4个月中位随访期间，304例接受DAA治疗的患者中有128例（42.1％）出现肿瘤复发，489例未接受治疗的患者中有288例（58.9％）复发。

　　在52例接受治疗的患者和277例未接受治疗的患者中观察到早期复发（定义为完全缓解后365天内复发）。DAA治疗组和未治疗组患者的大多数复发都在米兰标准范围内（74.2％ vs 78.8％; P=0.23），即符合肝移植标准。

　　调整相关变量后，DAA治疗与HCC复发（HR 0.90）或早期HCC复发（HR 0.96）无关。

　　“我们的研究结果表明，使用DAA是安全的，并且可能对有HCC病史的丙型肝炎患者有益。”Singal说。

　　早期有研究提出，DAA治疗后可能发生“免疫监视中断”。Singal解释说，有人认为HCV病毒载量的快速下降和一定程度的肝脏炎症可能会减少对微小肿瘤克隆的免疫监视。“我们的结果表明，情况似乎并非如此。”

　　不过，虽然研究结果表明DAA治疗与HCC复发风险增加无关，但Singal指出，DAA治疗组和未治疗组患者均有较高比例的HCC复发。“因此，所有患者都必须接受CT或MRI进行HCC筛查，以评估DAA治疗前后的复发情况。在我们的中心，我们通常要求进行两次连续成像检查，以确认在开始DAA治疗前没有HCC复发。“

　　Singal团队目前正在进行两项后续研究。第一项研究评估DAA治疗是否与HCV相关HCC患者的总体生存率改善相关；第二项研究将评估DAA治疗对活动性HCC患者的疗效和潜在益处。

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　　KEYNOTE 181：帕博利珠单抗或为PD-L1阳性食管癌患者二线治疗新标准

　　在2019年胃肠道癌症研讨会上，日本国立癌症中心Takashi Kojima报告的KEYNOTE-181研究[3]结果表明，对于PD-L1阳性的晚期食管癌患者，帕博利珠单抗免疫治疗相比标准化疗可改善总生存（OS）。

　　在PD-L1联合阳性评分（CPS）≥10的患者中，无论组织学如何，使用帕博利珠单抗治疗患者的12个月OS率均更有优势，为43%，而标准化疗患者为20%。而且，与化疗相比，帕博利珠单抗的总缓解率更高，安全性更好。

　　“这些数据表明帕博利珠单抗应该被作为PD-L1 CPS≥10的患者二线治疗的新标准。” Kojima说。

　　在先前的2期KEYNOTE 180研究中，帕博利珠单抗在转移性食管癌中显示出活性。在鳞癌、腺癌和PD-L1 CPS≥10的患者中均观察到持久的缓解。

　　当前3期KEYNOTE-181共纳入628例在标准一线治疗后进展的晚期或转移性食管腺癌或鳞癌癌，或胃食管连接部Siewert I型腺癌患者， 随机接受帕博利珠单抗单药治疗（200mg Q3W）或化疗（包括多西他赛、紫杉醇或伊立替康）。患者按照组织学（鳞癌 vs 腺癌）和地区（亚洲 vs 其他地区）分层。

　　主要终点为整个意向性治疗（ITT）人群、PD-L1 CPS≥10的患者亚组和鳞癌患者的OS。

　　帕博利珠单抗组和化疗组的中位随访时间分别为7.1个月和6.9个月，两组PD-L1 CPS≥10患者的OS分别为9.3个月和6.7个月（HR 0.69; P=0.0074）。

　　在ITT人群中，帕博利珠单抗组与化疗组的OS差异无统计学意义（7.1个月vs 7.1个月; HR 0.89; P=0.0560）。

　　在鳞癌亚组人群中，帕博利珠单抗组相比化疗组的OS改善有临床意义，但由于预先设定的界限，没有达到统计学意义（8.2个月vs 7.1个月; HR 0.78; P=0.0095）。

　　在PD-L1 CPS≥10的亚组患者中，帕博利珠单抗相比化疗还提高了无进展生存（PFS）率，两组分别为21%和7%。在鳞癌亚组，两组PFS率为15％vs 9％；在ITT人群中，PFS率为12％ vs 10％。

　　在PD-L1 CPS≥10、鳞癌和ITT三组人群中，帕博利珠单抗均改善总缓解率，分别为：21.5％vs 6.5％、16.7% vs 7.4％以及13.1％ vs 7.1％。

　　在数据截止时，帕博利珠单抗组的9例患者仍在接受治疗，5例患者完成了2年的治疗。化疗组中的所有患者均未接受治疗。

　　与化疗相比，帕博利珠单抗与较低的任何级别（64％ vs 86％）或3-5级（18％ vs 41％）的不良事件发生率相关。

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