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乳腺外科医生要丢饭碗?乳腺癌新辅助化疗后或可免除手术

2019-01-27 17:31:17医学界
核心提示:  钼靶立体定向引导真空辅助旋切活检或是预测无需手术的新辅助化疗后乳腺癌患者的最佳方法。


  文丨祝旭龙

  来源丨医学界肿瘤频道


  对于三阴性和HER2扩增型乳腺癌来说,新辅助治疗常常能带来很好的收效,病理完全缓解(pCR)率较高。然而,由于缺乏有效的pCR预测指标,临床完全缓解(cCR)的患者,即使已经达到pCR,也不得不接受手术。

  外科医生往往只能说:“好吧,我们知道你的肿瘤已经不见了,但你还是需要把乳房交给我,来证明我们所看到的。”对于这些患者,手术似乎不再是一种治疗手段,而是一种检验治疗结果的手段。

  那么是否有可能准确预测那些已经达到pCR的患者,从而免于手术呢?近期研究为我们带来了好消息。

  2018年,《肿瘤外科学年鉴》在线发表了美国MD安德森癌症中心(MD Anderson)乳腺肿瘤外科Henry M. Kuerer教授团队的一篇文章,名为“活检检测乳腺癌新辅助化疗(NAC)后pCR的可行性试验:影像学评价及相关终点”。

  这项前瞻性试验纳入了40例(T1-3、N0-3、M0三阴性/HER2阳性)的乳腺癌患者,给予新辅助治疗后,通过B超或钼靶定位,对残留的肿块、钙化、影像学异常位置做了穿刺活检,其中检测到19名患者达到了pCR。

  经证实,这种检测方法的敏感性、特异性和准确性分别为100%、95%、98%,均高于单纯影像学检查。这其中,钼靶引导下活检的准确性较超声引导下活检更高。

  下面就将文章分享给大家。

  乳腺癌术前新辅助化疗的广泛应用和过去10年pCR率的增高,使人们开始关注在特殊情况下不做手术的可能性。pCR率随分子分型的不同而有所差异,目前报道比率最高的的是HER2阳性和三阴性乳腺癌(40%-75%) 。

  传统的成像方式,如乳腺钼靶(MMG)和超声(US)对新辅助化疗后治疗反应的预测精度有限(分别为30%和60%)。乳腺磁共振成像(MRI)对pCR的判定具有较高的敏感性,但特异性低(60%-83%),使得MRI无法安全地判定患者是否可以免除手术。

  影像引导下对瘤床穿刺活检(IGBx)可能是一个可接受的替代方案,以识别患者是否达到pCR。事实上,多项关于术前IGBx预测pCR的临床试验正在进行当中。本临床试验的主要目标就是评估IGBx对乳腺癌患者新辅助化疗后pCR评估的准确性。虽然既往研究表明,IGBx可以准确地识别pCR(98%)。然而,次要研究目标,IGBx的影像学分析尚未报道。

  研究方法

  首先来了解下研究的方法。

  ■ 入组患者

  这项可行性研究只纳入HER2阳性和三阴性乳腺癌亚型,这两种亚型的乳腺癌有较高的可能性实现pCR。这些患者都符合:MD Anderson乳腺外科、穿刺确诊HER2阳性或三阴性乳腺癌的女性、分期在T1-3+N0-3+M0、接受新辅助化疗,符合试验条件的患者经MD Anderson机构审查委员会批准,并签署书面知情同意书。

  ■ 基线影像和新辅助化疗后的影像

  患者在初始和新辅助化疗完成后均进行钼靶和超声检查。乳腺钼靶根据阅片医生的要求常规取得3-4个角度的视图。每个患者进行全乳房和腋窝的超声检查,以及病灶局部超声检查。

  ■ 图像分析及活检

  根据美国放射协会的第五版乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类法描述影像学检查结果。分别用钼靶和超声记录肿块的三维大小。影像学完全缓解(rCR)定义为新辅助化疗后影像学未见异常。对有残留钙化或无影像学异常的患者推荐使用钼靶定位,对于有残留肿块、超声可见的结构变形或不适合钼靶定位的病灶(较深的病变、距皮肤1-2cm的病变、腋尾区病变)推荐使用B超定位。

  所有患者均接受B超或钼靶定位的细针穿刺和真空辅助旋切活检(VACB)。取出了化疗前的定位夹后而在活检腔放入新的定位夹,或是在相邻位置保留前后两个定位夹,才被认定为准确完成目标。通过穿出标本的X线拍片+穿刺前、穿刺后的乳腺钼靶来估算钙化的清除率,分为小于50%、50% - 90%或大于90%。

  研究结果

  接下来一起看下研究的结果如何。

  本研究入组40例浸润性导管癌患者。中位年龄是50.5岁(26-76岁),其中14名患者是HER2阳性(8例ER/PR+,5 例ER/PR-,1例ER+/ PR-),26名患者是三阴性。36例患者为T1-2,38例患者为高分级肿瘤。最终19例患者达到了pCR:HER2阳性患者为6/14,三阴性患者为13/26。

  ■ 钼靶与B超的成像表现与pCR不相关

  基线和活检前的影像学数据见表1。未达到pCR的患者,从基线到活检前肿瘤大小的中位缩小数值为0.7cm(4.5-0.3cm)。对于pCR的患者,B超检查显示肿瘤中位缩小1.8cm(4.9-2.9cm);钼靶检查显示中位缩小1.5cm(4.2-0.2cm)。钼靶与B超的成像表现(如乳房密度)与pCR没有关联性。 

  B超与钼靶表现对应pCR的结果见表2。在19例pCR患者中,有12例(63%)在至少1中成像方式上显示异常,5例具有肿块/结构异常,1例有肿块伴钙化,6例仅有钙化。

  14例基线检查即有钙化的患者中,13例在新辅助化疗后有钙化残留,但均未发现残留钙化的增加。无残留钙化的1例患者及7/13例有残余钙化的患者达到了pCR(5例HER2阳性,2例三阴)。5/17新辅助化疗后具有残留肿块的患者达到了pCR(1例HER2阳性,4例三阴)。

  8例患者达到了影像学完全缓解,化疗前,这些患者7人有肿块,1人有肿块伴钙化。8人中,其中1名之前有肿块的患者,在之后的手术标本中见到癌残留。

  ■ 相比B超,钼靶引导活检的阳性预测更高、错误率更低

  25例患者在术前接受了钼靶定位活检,15例患者接受了B超定位活检,钼靶定位获得的中位活检条数明显高于B超(12 vs. 8)。获得条数较少的患者(4-6条)多是因为肿块靠近皮肤或胸壁,或活检过程中出血较多。

  所有患者均接受两针细针穿刺。钼靶引导活检对于pCR的阳性预测价值远高于B超(100 vs. 60%, P<0.05)。同样的,钼靶引导活检的错误率也更低(0 vs. 40%, p<0.05)。在没有微小钙化的亚组,钼靶定位的准确性也高于B超(100 vs. 92%)。

  ■ pCR预测准确性:旋切>细针

  联合细针及旋切活检检测到所有的pCR病例,然而,细针活检漏掉了11例残留癌的病例,旋切活检漏掉了2例残余癌。对于总的准确率,旋切对细针是95% vs. 73%。

  在40个患者当中,细针联合旋切检测漏掉了1例残余癌的患者,这一例假阴性的患者后来于靠近皮肤处发现癌灶,由于病变位置太靠近皮肤,患者只在钼靶定位下取得4条组织。

  另一例患者,旋切活检未见癌,但在细针穿刺标本中看到癌组织。他的术前钼靶显示,靠近胸壁的位置有一处非对称性致密组织并有夹子标记;术前B超发现夹子标记处结构紊乱。由于病灶的位置较深,所以给这位患者使用了超声引导下活检,取得了6条组织。穿刺后的钼靶显示穿刺位置是正确的,并且前后留下的夹子在相邻位置。这两个旋切活检的假阴性病例,都是取得了较少的穿刺条数。

  对于13例发现残余钙化的患者,11例是通过钼靶活检,2例通过B超活检。活检过程中的钙化清除率,5名患者<50%,5例患者在50%-90%之间,3例患者大于90%。穿刺条数与钙化清除率、钙化清除率与pCR没有直接联系。

  讨论

  ■ 影像引导下对瘤床穿刺活检可准确预测无需手术的患者,且钼靶优于B超

  本研究中,研究人员证明了单纯的钼靶和B超对于新辅助化疗后pCR的判定准确性低(分别为73%和73%),而影像引导下的瘤床活检预测准确率高(98%)。我们还发现,钼靶引导下旋切活检预测准确率高于B超引导。

  研究中,达到pCR的19例患者中,大部分都发现了钼靶或B超的影像学异常,5名患者发现肿块,7名患者发现钙化或肿块伴钙化。新辅助化疗后残余钙化由于没有共识性管理方法,所以备受关注。

  以往的研究表明,残余钙化的程度和外观/尺寸的改变,均不能可靠的提示pCR。同样,本研究也发现残余钙化与pCR无关。2015年发表的一篇文章,纳入494例接受新辅助化疗的乳腺癌患者,术后病理证实,49%的残余钙化与残余癌相关,41%的残余钙化是良性的。更近的一个研究,纳入90例患者,发现新辅助化疗后MRI的强化灶、钼靶下的残余钙化与pCR没有显著的关联性。

  仔细回顾患者的影像片和活检技术,包括2例旋切活检假阴性的患者,发现在一些潜在的条件下容易出现活检遗漏残余癌。第一例患者,细针与旋切活检均为假阴性,有一处小的病变靠近皮肤,B超引导下只取得了4条活检组织。肿瘤与皮肤关系紧密可能导致了假阴性的发生。回溯起来,这种情况的患者可能不适合入组试验。

  第二例患者细针阳性,旋切假阴性,她的病灶靠近胸壁,超声引导活检只取得6条组织。肿瘤的位置也限制了活检取得的数目。两个患者都是由于肿瘤的位置增加了活检技术的难度,导致瘤床采样过疏。所以距皮肤小于1cm的病灶和靠近胸壁的深在病灶可能不适合入组这项临床试验。

  本研究中,大部分的患者选择了钼靶引导活检(63%),因为可以比B超引导取得更多的条数(中位12对8)。Heil等报导了一项多中心试验,入组了164名患者,对她们进行了旋切活检,结果显示了71%的阴性预测率,其中假阴性率高达49%。他们绝大多数患者(87%)接受B超引导下活检,并且取得了较少的活检条数,这可能导致他们的假阴性率与我们不同。我们的两位假阴性患者都使用了B超引导下活检。

  我们的研究显示了钼靶引导较B超具有更高的阳性预测价值和更低的错误率,提示钼靶引导下活检能够更好地预测pCR。两个研究都显示,钼靶立体定向引导活检较B超更具有稳定性和可重复性。

  我们常规在活检后放置一枚新的标记夹,以便于随后拍片验证活检的位置和取样。本研究大约1/3的残余钙化患者具有<50%的钙化清除率,我们发现钙化清除比例和pCR的预测没有关联。但鉴于对新辅助化疗后残余钙化处理方式的争议,对于参与此研究的患者,建议活检时尽量取得大部分的钙化(90%),以避免取样不足。

  ■ 研究存两大局限性

  本研究的一个局限性是没有用MRI评估残余病灶,反映了现存这类研究的普遍问题。MRI是评估新辅助化疗后残余病灶最敏感的检查,据报道其敏感性、特异性、准确性分别为86%-92%,54%-89%和76%-90%。一项跨度18年、总结了44个研究、2050例患者的meta分析发现,MRI对于残余病灶的评估敏感性为(83%-87%),特异性跨度较大(54%-83%)。鉴于MRI预测pCR的特异性较低,目前还不完全清楚将MRI纳入本试验是否会带来额外的益处。

  另一个局限性是,本试验只纳入了HER2阳性和三阴性的乳腺癌,因为试验设计是在一个小规模可行性试验中实现最大化的pCR。未来的试验应考虑纳入更广的患者群体,来评估其它亚型的乳腺癌是否符合本试验的假说,尽管Luminal A型乳腺癌的pCR率预计会很低。

  目前MD安德森癌症中心还有多个正在进行的试验,美国国内也有众多更大规模的临床试验,(包括NRG BR005)也在筛选治疗反应好的患者尝试免除手术,英国与荷兰也有相似的研究正在进行。旨在精心挑选的患者中进行高质量的定位活检,以期充分识别患者,避免手术。

  作者有话说:

  从真实世界来看,本研究所涉及活检及评估程序较为严苛、复杂,临床实际环境中是否能够较好复制,患者能否接受如此性价比的操作和潜在更密集的随访,还得打一个问号,有待进一步大样本研究的数据。

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擅长领域:乳腺疾病的诊治、乳腺癌的手术、化疗、内分泌治疗等综合治疗。