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卫健委《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》要点撷贝

2019-01-24 00:38:23医学界
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核心提示:  日前,国家卫健委发布18个肿瘤诊疗规范。界哥之前已经与大家分享了乳腺癌、肺癌和食管癌(点击可查看)诊疗规范的要点,今天再一起来看看甲状腺癌,这个发病率每年升高约20%的癌种,应该如何诊治。


  文丨贾刚 河南省人民医院

  来源丨医学界肿瘤频道


  甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,近年来,发病率增长迅速,在我国城市地区已位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

  甲状腺癌分为:

  乳头状癌(PTC);

  滤泡癌(FTC);

  髓样癌(MTC);

  未分化癌(ATC)。

  其中PTC最为常见,约占全部甲状腺癌的85%-90%,而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(DTC)。ATC的恶性程度极高,中位生存时间仅7-10个月。


  筛查

  高危人群

  童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;

  全身放射治疗史;

  DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如多发性错构瘤综合征 、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征)等家族史。

  筛查方法

  超声检查,甲状腺激素、抗体、肿瘤标志物检测等。


  诊断

  临床表现

  甲状腺功能异常、局部肿块疼痛、压迫症状,髓样癌可引起腹泻、心悸、面色潮红等;体征主要为甲状腺肿大或结节,早期可随吞咽运动上下移动,后期多不能移动,颈部淋巴结肿大。肺、骨、脑转移会有相应临床表现。

  实验室检查

  1. 常规检查

  血常规、肝肾功能、血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定;

  2. 特异性检查

  甲状腺激素:四碘甲状腺原氨酸(甲状腺素,T4),三碘甲状腺原氨酸(T3),游离T4(FT4)和游离T3(FT3)、促甲状腺激素(TSH);

  自身抗体:抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、TSH受体抗体(TRAb);

  相关分子:BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等。

  3. 超声

  超声是甲状腺最常用且首选的检查方法,可检出甲状腺内直径>2 mm的微小结节,并可确定结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系,评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

  以下特征提示结节的恶性概率较高:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1、实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常征象等。需指出,报告结果与超声医师的临床经验及标准掌握有关,存在主观性,临床医师尚需结合甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类细则进行判读。

  4. 超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)

  适应证:

  直径>1cm、US有恶性征象的结节;

  直径≤1cm者,若存在以下情况之一,也可考虑US-FNAB:US提示结节有恶性征象;伴US所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或相关综合征病史;18F-FDG显像阳性;伴血清降钙素水平升高。

  排除指征:经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;超声检查提示为纯囊性的结节。

  禁忌证:有出血倾向(包括:出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低、长期服用抗凝药者);穿刺针途径可能损伤邻近重要器官;频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。

  5. 影像学检查

  CT检查范围常规包括上纵隔,对评价肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及有无淋巴结转移有重要价值;其他如磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层成像(PET-CT)等,不作为常规推荐。

  6. 分期、预后及复发风险分层

  分期参照美国癌症联合会(AJCC)第八版标准;

  预后相关因素如下:肿瘤的组织类型,原发肿瘤大小,局部浸润,坏死,血管浸润,BRAF突变,远处转移;

  复发风险分层:DTC根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危3层。


  治疗

  外科治疗

  原则

  DTC的治疗以外科治疗为主,辅以内分泌治疗、核素治疗、放射治疗、靶向治疗等;

  MTC以外科治疗为主,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗;

  少数ATC患者有手术机会。

  DTC的外科治疗

  原发灶:T1、T2病变,行患侧腺叶及峡部切除;有复发高危因素的患者,也可行全甲状腺切除。T3病变,行全甲状腺切除。T4病变,一般建议全甲状腺切除;T4b病变一般认为不可手术切除,可根据具体情况多学科协作判断有无手术机会,在某些情况下(如:呼吸困难),可行姑息减症手术。

  区域淋巴结:cN1a应清扫患侧中央区,cN0高位者,可行中央区清扫,低危者,可个体化处理,N1b行侧颈清扫。

  MTC的外科治疗

  总体略激进,追求彻底切除。建议行全甲状腺切除,如为腺叶切除后确诊的MTC,需补充甲状腺全切除,同时行颈部淋巴结清扫术(中央区或颈侧区),清扫范围还需参考血清降钙素水平。

  ATC的外科治疗

  除姑息性手术外,多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大,且病情进展迅速,无根治性手术机会。

  131I 治疗

  DTC的131I治疗

  根据术后复发风险分层选择是否、如何对DTC患者进行131I治疗。

  治疗指征:对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗;对中危者可考虑131I治疗;低危者,不常规推荐行131I治疗,但为了便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像进行随访,对淋巴结受累≤5 个(无节外侵犯、累及<0.2 cm)者,可行131I清甲治疗。

  禁忌证:妊娠期或哺乳期妇女;计划6个月内妊娠者。

  局部或远处转移患者应用131I清灶治疗的原则

  对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗;

  对于肺转移的治疗,病灶仍摄取碘并出现临床有效,每隔6-12个月可再次施行治疗;

  中枢神经系统转移应首先考虑外科手术或立体定向外照射。

  放射治疗

  甲状腺癌放疗敏感性差,仅有很小一部分患者可以使用,主要为术后放射治疗。

  治疗指征:①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除,单纯依靠放射性核素治疗不能控制者;②术后残存或复发病灶不吸碘者;③出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状,可以考虑手术/放射性碘(RAI)联合外放射治疗(EBRT)/立体定向放射治疗(SBRT)姑息放疗。

  全身治疗

  内科治疗对甲状腺未分化癌有效,是主要的治疗手段,对部分RAI不敏感并出现远处转移的分化型甲状腺癌患者可以尝试,但疗效差,靶向治疗更重要。

  分子靶向治疗

  DTC存在血管内皮生长因子(VEGF)及其受体(VEGFR)的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异。

  作用于这些靶点的多激酶抑制剂可使患者的肿瘤缩小,延长中位无进展生存(mPFS)。对于局部复发或转移的RAI难治性分化型甲状腺癌,推荐应用索拉非尼;对于进展较迅速,有症状的晚期甲状腺髓样癌患者,可参照国外指南应用凡德他尼和卡博替尼。

  化学治疗

  对于ⅣA期和ⅣB期ATC,可考虑在放疗基础上同步或序贯化疗,药物包括紫杉类、蒽环类和铂类。同步时,推荐每周化疗方案。

  对于ⅣC期ATC,可考虑给予全身化疗,推荐的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药等。

  中医中药治疗

  需选择适宜的人群和疾病阶段,并辨证施治。

  多学科综合治疗模式

  DTC预后良好,需要多学科规范化的综合诊治,包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等,针对不同的患者或者同一患者的不同阶段应实施个体化治疗:

  对于低危DTC,手术+术后的甲状腺素替代治疗或TSH抑制治疗即可;

  对于远处转移高危DTC,手术+术后131I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的治疗模式;

  对于不可手术切除的局部病灶,可考虑局部射频消融或外照射;

  MTC的治疗应以外科治疗为主,不需TSH抑制治疗,但需要甲状腺素补充治疗;

  对于ATC,如果无远处转移和气道梗阻,可首选外照射+手术。手术的作用主要是解除气道梗阻,并尽可能切除肿瘤。

  随访

  目的

  早期发现复发肿瘤和转移;

  动态观察病情的进展和疗效;

  监控TSH抑制治疗的效果;

  对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)进行动态观察。

  内容

  甲状腺功能、甲状腺球蛋白(Tg)水平、颈部超声;

  CT和MRI不是DTC随访中的常规检查项目。

  DTC随访

  4-6周复查甲状腺功能,达到理想的平衡点后,可3-6个月复查1次;

  对于手术和131I清甲后者,从131I清甲治疗后6个月时,检测基础Tg或TSH刺激后的Tg;

  12个月时,测定TSH刺激后的Tg,随后,每6-12个月复查基础Tg;

  复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg;

  还应定期行颈部超声检查:高危术后3个月开始,中、低危术后6个月开始。

  此外,长期随访还应包括以下内容:(1)131I治疗的长期安全性;(2)TSH抑制治疗的效果;(3)DTC患者的伴发疾病。

  MTC随访与DTC总体一致,只是不需要TSH抑制治疗,血清降钙素和癌胚抗原为随访复查时的必查项目。

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常见症状:乳房肿块 乳腺癌的远处转移

并发症状:乳腺结核 贫血

相关检查:外科检查 乳房摄片

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