卫健委《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》要点撷贝

　　文丨贾刚 河南省人民医院

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，近年来，发病率增长迅速，在我国城市地区已位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

　　甲状腺癌分为：

　　乳头状癌（PTC）；

　　滤泡癌（FTC）；

　　髓样癌（MTC）；

　　未分化癌（ATC）。

　　其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%-90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7-10个月。

　　筛查

　　高危人群

　　童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；

　　全身放射治疗史；

　　DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征 、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征）等家族史。

　　筛查方法

　　超声检查，甲状腺激素、抗体、肿瘤标志物检测等。

　　诊断

　　临床表现

　　甲状腺功能异常、局部肿块疼痛、压迫症状，髓样癌可引起腹泻、心悸、面色潮红等；体征主要为甲状腺肿大或结节，早期可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动，颈部淋巴结肿大。肺、骨、脑转移会有相应临床表现。

　　实验室检查

　　1. 常规检查

　　血常规、肝肾功能、血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定；

　　2. 特异性检查

　　甲状腺激素：四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，T4），三碘甲状腺原氨酸（T3），游离T4（FT4）和游离T3（FT3）、促甲状腺激素（TSH）；

　　自身抗体：抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、TSH受体抗体（TRAb）；

　　相关分子：BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等。

　　3. 超声

　　超声是甲状腺最常用且首选的检查方法，可检出甲状腺内直径＞2 mm的微小结节，并可确定结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

　　以下特征提示结节的恶性概率较高：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1、实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常征象等。需指出，报告结果与超声医师的临床经验及标准掌握有关，存在主观性，临床医师尚需结合甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类细则进行判读。

　　4. 超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）

　　适应证：

　　直径>1cm、US有恶性征象的结节；

　　直径≤1cm者，若存在以下情况之一，也可考虑US-FNAB：US提示结节有恶性征象；伴US所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或相关综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平升高。

　　排除指征：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结节。

　　禁忌证：有出血倾向（包括：出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低、长期服用抗凝药者）；穿刺针途径可能损伤邻近重要器官；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。

　　5. 影像学检查

　　CT检查范围常规包括上纵隔，对评价肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及有无淋巴结转移有重要价值；其他如磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层成像（PET-CT）等，不作为常规推荐。

　　6. 分期、预后及复发风险分层

　　分期参照美国癌症联合会（AJCC）第八版标准；

　　预后相关因素如下：肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，BRAF突变，远处转移；

　　复发风险分层：DTC根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危3层。

　　治疗

　　外科治疗

　　原则

　　DTC的治疗以外科治疗为主，辅以内分泌治疗、核素治疗、放射治疗、靶向治疗等；

　　MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗；

　　少数ATC患者有手术机会。

　　DTC的外科治疗

　　原发灶：T1、T2病变，行患侧腺叶及峡部切除；有复发高危因素的患者，也可行全甲状腺切除。T3病变，行全甲状腺切除。T4病变，一般建议全甲状腺切除；T4b病变一般认为不可手术切除，可根据具体情况多学科协作判断有无手术机会，在某些情况下（如：呼吸困难），可行姑息减症手术。

　　区域淋巴结：cN1a应清扫患侧中央区，cN0高位者，可行中央区清扫，低危者，可个体化处理，N1b行侧颈清扫。

　　MTC的外科治疗

　　总体略激进，追求彻底切除。建议行全甲状腺切除，如为腺叶切除后确诊的MTC，需补充甲状腺全切除，同时行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围还需参考血清降钙素水平。

　　ATC的外科治疗

　　除姑息性手术外，多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无根治性手术机会。

　　131I 治疗

　　DTC的131I治疗

　　根据术后复发风险分层选择是否、如何对DTC患者进行131I治疗。

　　治疗指征：对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗；对中危者可考虑131I治疗；低危者，不常规推荐行131I治疗，但为了便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像进行随访，对淋巴结受累≤5 个（无节外侵犯、累及＜0.2 cm）者，可行131I清甲治疗。

　　禁忌证：妊娠期或哺乳期妇女；计划6个月内妊娠者。

　　局部或远处转移患者应用131I清灶治疗的原则

　　对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗；

　　对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效，每隔6-12个月可再次施行治疗；

　　中枢神经系统转移应首先考虑外科手术或立体定向外照射。

　　放射治疗

　　甲状腺癌放疗敏感性差，仅有很小一部分患者可以使用，主要为术后放射治疗。

　　治疗指征：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者；③出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/放射性碘（RAI）联合外放射治疗（EBRT）/立体定向放射治疗（SBRT）姑息放疗。

　　全身治疗

　　内科治疗对甲状腺未分化癌有效，是主要的治疗手段，对部分RAI不敏感并出现远处转移的分化型甲状腺癌患者可以尝试，但疗效差，靶向治疗更重要。

　　分子靶向治疗

　　DTC存在血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异。

　　作用于这些靶点的多激酶抑制剂可使患者的肿瘤缩小，延长中位无进展生存（mPFS）。对于局部复发或转移的RAI难治性分化型甲状腺癌，推荐应用索拉非尼；对于进展较迅速，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，可参照国外指南应用凡德他尼和卡博替尼。

　　化学治疗

　　对于ⅣA期和ⅣB期ATC，可考虑在放疗基础上同步或序贯化疗，药物包括紫杉类、蒽环类和铂类。同步时，推荐每周化疗方案。

　　对于ⅣC期ATC，可考虑给予全身化疗，推荐的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药等。

　　中医中药治疗

　　需选择适宜的人群和疾病阶段，并辨证施治。

　　多学科综合治疗模式

　　DTC预后良好，需要多学科规范化的综合诊治，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同阶段应实施个体化治疗：

　　对于低危DTC，手术+术后的甲状腺素替代治疗或TSH抑制治疗即可；

　　对于远处转移高危DTC，手术+术后131I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的治疗模式；

　　对于不可手术切除的局部病灶，可考虑局部射频消融或外照射；

　　MTC的治疗应以外科治疗为主，不需TSH抑制治疗，但需要甲状腺素补充治疗；

　　对于ATC，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术。手术的作用主要是解除气道梗阻，并尽可能切除肿瘤。

　　随访

　　目的

　　早期发现复发肿瘤和转移；

　　动态观察病情的进展和疗效；

　　监控TSH抑制治疗的效果；

　　对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）进行动态观察。

　　内容

　　甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）水平、颈部超声；

　　CT和MRI不是DTC随访中的常规检查项目。

　　DTC随访

　　4-6周复查甲状腺功能，达到理想的平衡点后，可3-6个月复查1次；

　　对于手术和131I清甲后者，从131I清甲治疗后6个月时，检测基础Tg或TSH刺激后的Tg；

　　12个月时，测定TSH刺激后的Tg，随后，每6-12个月复查基础Tg；

　　复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg；

　　还应定期行颈部超声检查：高危术后3个月开始，中、低危术后6个月开始。

　　此外，长期随访还应包括以下内容：（1）131I治疗的长期安全性；（2）TSH抑制治疗的效果；（3）DTC患者的伴发疾病。

　　MTC随访与DTC总体一致，只是不需要TSH抑制治疗，血清降钙素和癌胚抗原为随访复查时的必查项目。

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