最新卫健委《食管癌诊疗规范（2018年版）》，这些要点你必须知道！

　　文丨杜丰 北京肿瘤医院VIP2病区

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　我国食管癌发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上。

　　食管癌筛查

　　高危人群

　　年龄超过40岁；

　　来自食管癌高发区；

　　有上消化道症状；

　　有食管癌家族史；

　　患有食管癌前疾病或癌前病变者；

　　有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。

　　筛查方法

　　普通白光内镜为基础，综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术。

　　诊断及治疗流程

图1 食管癌诊断与治疗的一般流程

　　诊断

　　食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”。其他手段均为辅助手段，主要为了解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。

　　临床症状

　　包括吞咽哽咽感、异物感、胸骨后疼痛。早期食管癌的症状常不明显。一旦症状持续或出现明显吞咽困难，提示食管癌已为中晚期。出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑食管穿孔可能。

　　影像学检查

　　强调综合检查、优势互补、全面评估。

　　气钡双重对比造影：诊断食管癌最直接、简便、经济而且较为可靠的影像学方法。

　　CT扫描：判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据。

　　正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：有助于提高分期检查的准确度。

　　内镜：对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键。普通内镜结合色素或电子染色的方法有助于提高病变检出率。

　　超声内镜（EUS）：内镜下超声可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系。

　　肿瘤标记物检查

　　食管鳞癌肿瘤标志物有细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）和组织多肽特异性抗原（TPS）等。目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物不成熟。

　　病理

　　鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生，是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变，根据病变累及层次，分为低级别上皮内瘤变/异型增生（局限于鳞状上皮下1/2），高级别上皮内瘤变/异型增生（累及食管鳞状上皮超过下1/2）。

　　食管胃交界腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和（或）MSI检测。

　　治疗

　　食管癌分期综合治疗模式

　　目前食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科和内镜科等多学科联合讨论会诊后提出个体化综合治疗方案。

　　Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病变如果病变适合内镜治疗，首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。如果病变过长>3cm 或过宽>3/4周径或侵及黏膜下层或有可疑淋巴结转移，建议行外科手术治疗。Ib期首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行内镜下ESD加术后放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后一般不行辅助放疗或化疗。

　　ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b-3N0M0、T1-2N1M0）：首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的术后病理报告为T4N0或T1-4N1-3M0食管鳞癌，但由于目前证据还不充分，术后可选择辅助放疗/化疗，亦可以选择观察。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的患者，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

　　Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0）：对于T1-3N1-2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手术切除患者，推荐术前辅助放化疗或辅助放疗或辅助化疗后评估是否可手术治疗。

　　对于T3以上或有淋巴结转移的可切除患者术前可行辅助放化疗/化疗。对于无淋巴结转移的完全性切除的食管鳞癌患者，不推荐常规术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的患者，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

　　对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。

　　Ⅳ期（任何T，任何 N，M1，N3 或T4b）：主要以化疗/放化疗/放疗为主。对于一般状况较好者（ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60分），可加用化疗：①对于HER2高表达的腺癌一线化疗建议联合曲妥珠单抗。②腺癌二线和后续治疗雷莫卢单抗可单独应用或联合化疗。③二线和后续治疗如果MSI-H或dMMR可应用Pembrolizumab。④三线和后续治疗PD-L1阳性（PD-L1>1）的腺癌可应用Pembrolizumab。

　　手术治疗

　　常规开胸或胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫是目前常规的手术方法。对伴有上纵隔淋巴结转移的胸段食管癌，应选择右胸入路两切口或三切口手术。行完全胸腹二野淋巴结清扫或颈胸腹三野淋巴结清扫。推荐胸腹二野最少清扫15个淋巴结以上。颈部淋巴结清扫推荐为选择性。

　　放射治疗

　　术前新辅助放疗/同步放化疗适应证

　　能耐受手术的T3-4N+ M0。

　　根治性放疗/同步放化疗适应证

　　T4bN0-3；

　　颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌<5cm；

　　经术前放疗后评估仍然不可手术切除；

　　患者基础状况或治疗意愿原因造成无法手术者。

　　放疗相关并发症

　　营养不良、食管穿孔、放射性食管炎、气道反应、食管梗阻。

　　药物治疗

　　新辅助化疗

　　食管鳞癌目前新辅助化疗证据较少，术前放化疗证据相对更多。食管腺癌围手术期化疗的证据充足，对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，推荐行新辅助化疗。基于前瞻性Ⅱ期及回顾性临床研究的结果，对术后病理证实区域淋巴结转移（N+）的患者，可选择行2-3个周期术后辅助化疗。

　　辅助化疗

　　食管鳞癌术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议，缺少大型随机对照研究的支持。基于前瞻性Ⅱ期及回顾性临床研究的结果，对术后病理证实区域淋巴结转移（N+）的患者，可选择行2-3个周期术后辅助化疗。

　　食管腺癌术后辅助化疗的证据来自于围手术期化疗的相关研究，对于术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗。

　　辅助化疗一般在术后4周以后开始。如果患者术后恢复欠佳，可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月。

　　分子靶向治疗和免疫治疗进展

　　根据现有的临床研究结果，分子靶向治疗和免疫治疗均应用于转移性食管癌的二线及以后的治疗，目前还未列入常规推荐。

　　III期研究结果显示EGFR-TKI类药物用于转移性食管癌的二线治疗，无进展生存（PFS）较安慰剂略有延长，但差别极小；总生存（OS）无显著差异。EGFR单克隆抗体类药物联合化疗对比单纯化疗在转移性食管鳞癌和食管胃结合部腺癌中，尚未观察到PFS和OS方面的显著获益。

　　KEYNOTE-028 研究纳入了23 例PD-L1 阳性的食管癌患者接受Pembrolizumab单药治疗，客观缓解率（ORR）为30%。Nivolumab用于经氟尿嘧啶类/铂类/紫杉类药物治疗失败或不可耐受的晚期食管鳞癌患者，64 例可评估疗效的患者中，ORR为17%，中位PFS 和OS 分别为1.5个月和2.3个月。更多的免疫检查点抑制剂治疗晚期食管癌的相关研究尚在国内外开展中，有望在未来成为转移性食管癌二线治疗的有效选择。

　　随访

　　轻度异型增生的患者随访要求3年/次，中度异型增生随访要求1年/次。内镜切除后随访要求3个月、6个月和12个月各复查1次内镜，若无复发，此后每年复查1次内镜。应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌（如头颈部鳞癌、胃癌等）。

　　术后食管癌患者，第1-2年内推荐每3个月随访1次，第3-5年每6个月随访1次，此后每年随访1次，CT、消化道造影、超声、胃镜、实验室各项检查为常规项目。PET-CT、骨扫描、脑磁共振等为选择性检查。

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