食管里长了肿瘤就一定是癌症吗？

　　食管里长了肿瘤，很多人的第一反应，是食管癌吗？

　　食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，中国一直是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌的高死亡率国家之一。谈癌色变，大众对癌症的恐惧可想而知。

　　但是作为医生，发现食管肿瘤以后，我们一定要多问一句：除了食管癌，还有别的可能吗？

　　一 食管里的肿瘤有恶性，也有良性

　　简单来说，肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，对于食管的肿瘤，同样如此。除了食管癌以外，食管里还会生长一些良性肿瘤。有时它的症状、影像学表现与食管癌真的很像。但是在没有取到病理金标准之前，我们又该如何鉴别呢？

　　1.食管平滑肌瘤，是发生在食管黏膜下平滑肌组织的良性病变，有些平滑肌瘤起源于食管黏膜肌层，有一些则起源于固有肌层。

　　★其实发现食管平滑肌瘤，大部分是在胃镜检查的时候，无意间发现的。通过胃镜，检查医生会发现它的病变表面色泽与周围相同，这是因为它发生于黏膜下。不过，也有的平滑肌瘤表面会发生糜烂甚至溃疡，有经验的检查医生用活检钳去触及它，会感觉到它的质地比较硬，这一点可以与囊肿、血管瘤等相鉴别。

　　2.食管息肉，起源于食管上皮细胞，据组织学不同命名为真性黏膜息肉、纤维息肉、黏液纤维瘤、脂肪瘤和纤维肌瘤等。

　　★医生通过胃镜可以观察到与周围黏膜色泽不同或相同的隆起，有的有蒂，有的无蒂，当剧烈咳嗽或呕吐时，部分长蒂的息肉可从食管腔内呕出。有时患者会被吓一跳，可作为医生，要想到这可能是食管息肉的典型表现。

　　3.食管囊肿，根据囊肿的形成机制和囊肿内壁的构成，大致可分为潴留囊肿、重复畸形囊肿、支气管源性囊肿、胃源性囊肿等类型。

　　潴留囊肿是后天食管壁的慢性炎症导致腺体导管狭窄、分泌物潴留形成；重复畸形囊肿为先天性囊肿，一般认为是胚胎期脱落的前肠细胞在食管壁上生长而形成；支气管源性囊肿内壁被覆柱状上皮、立方上皮或纤毛上皮等；胃源性囊肿内壁结构似胃壁，由主细胞和壁细胞构成。

　　★医生通过胃镜可以观察到突出于食管腔的囊肿，病变表面的食管黏膜完整无损，色泽与正常食管黏膜相同，活检钳去触及它，会感觉到它的质地比较软，这是因为里面有囊液的缘故。

　　4.食管血管瘤，是由于胚胎时期血管网发育畸形所致，按组织结构又分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤和混合型血管瘤。

　　★医生通过胃镜可以观察到黏膜下有蓝紫色或紫红色包块，它的质地也比较柔软。

　　5.食管乳头状瘤，是食管上皮角化过度，食管黏膜增生所致，它的发生与反流性食管炎的慢性刺激有关，也有研究认为与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。

　　★医生通过胃镜可以观察到明显的乳头状改变，表面分叶，形似桑葚，色泽苍白，有的为浅红色。

　　相对于食管癌，食管良性肿瘤发病率普遍较低，不过良性肿瘤又有着它独特的发病率。在食管良性肿瘤里，以平滑肌瘤最为常见，其次为息肉，之后是囊肿，再之后是乳头状瘤，最后是血管瘤。在肿瘤分布上，以食管中段最常见。

　　二 食管肿瘤会引起哪些临床表现？

　　说到这，很多人也会有这样的疑问：

　　医生，我胃镜检查的时候无意间发现食管里长了肿瘤，可为何我一点症状也没有啊？

　　我们都知道食管癌的典型表现是进行性吞咽困难，这是因为恶性肿瘤的典型表现是不断发展不断生长，肿瘤越来越大，食管腔越来越狭窄，自然就会有不适。那么，为何很多食管良性肿瘤往往无特殊不适呢？

　　这是因为它的生长非常缓慢，食管腔并没有明显受堵，所以可以没有任何不适。

　　不过也有的良性肿瘤体积比较大，所以会产生类似于食管癌的吞咽困难症状；也有一部分患者出现胃食管反流相关症状，如胸痛，反酸，烧心，干咳等；极少一部分患者因为肿瘤表面糜烂会导致出血可能，这时往往会有呕血，黑便。

　　三 如何判断食管肿瘤是良性还是恶性？

　　判断食管肿瘤是良性还是恶性，需要医生丰富的经验。一个胃镜新手，你让他判断食管癌可能会成功，但是判断究竟是哪一种食管良性肿瘤，就有点难了。

　　这时候有人会说：

　　这还不简单，胃镜下发现肿瘤，直接用活检钳取活检就是。

　　这种办法对于诊断食管癌准确率很高，但如果碰到食管血管瘤，贸然活检则可能会导致严重的大出血，好心反倒办了坏事。另外，对于起源于黏膜下的良性肿瘤，活检也难以取到。

　　有时候，为了更好地鉴别肿瘤，我们还可以借助其他的检查方式。如食管吞钡检查或食管CT检查，还有一种很先进的检查方式，叫超声内镜（EUS）。它是将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入食管后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。对于食管良性肿瘤的鉴别，超声内镜的确有一定优势。

　　不过，金标准还是病理学依据。即便有时做了超声内镜，医生也不一定能给一个准确的答案，为了谨慎起见，还是会加两个字：可能。

　　四 食管良性肿瘤需要治疗吗？

　　没有远处转移的食管癌是一定要治疗的，而且越早治疗越好。那么，如果是食管良性肿瘤，需不需要治疗呢？

　　没有哪个文献规定食管良性肿瘤一定要治疗，但是如果引起了明显的不适症状，这是治疗的指征；

　　如果良性肿瘤很小，没有引起特殊不适，那么也可以动态观察；

　　在观察的过程中，如果肿瘤不断增长，这也是治疗的指征。

　　不同的肿瘤治疗方式也不同，但无外乎内镜下微创治疗和外科手术治疗。

　　1 对于食管平滑肌瘤，可以进行内镜下黏膜剥离术（ESD）。但食管 ESD 技术要求很高、难度大，黏膜剥离时出血、穿孔等并发症也多。为更安全有效地进行黏膜下剥离，目前广泛开展的是，经黏膜下隧道内镜剥离术 (ESTD) 。这种技术被广泛应用于贲门失弛缓症及消化道黏膜下肿瘤的治疗。

　　2 对于直径小于或等于2 cm的食管息肉，可以进行内镜下微创治疗。治疗方法类似胃息肉和肠息肉的手术方式，以高频电凝、激光、微波、氩气、内镜下黏膜切除术（EMR）等方法为主；

　　对于直径大于2 cm的息肉，可以考虑内镜下黏膜剥离术（ESD），但对于基底部很宽，胃镜下治疗有难度的可以考虑外科手术。

　　3 对于直径小于或等于2.5 cm的食管囊肿，可以进行内镜下食管囊肿剥离术( ESD) ；

　　对于来源于黏膜下的食管囊肿，可以考虑射频消融术，治疗后食管囊肿囊壁可被破坏，而且出现出血、穿孔等严重并发症的风险较小；

　　对于直径超过2.5 cm，内镜下治疗困难的可以考虑外科手术，主要包括穿刺针吸、纵隔镜下切除或开胸手术，但穿刺仅限于紧急情况下使用，比如囊肿压迫引起严重的呼吸困难、发绀、有窒息可能时，穿刺可以起到快速减压作用。

　　4 过去治疗食管血管瘤主要依赖于外科手术，随着内镜技术的发展，对于直径小于或等于2 cm的食管血管瘤，可以考虑内镜下注射硬化剂、激光治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）；

　　对于直径大于2 cm的食管血管瘤，可以考虑内镜下黏膜剥离术（ESD），2012 年 Kobara 等报道了第 1 例 ESD 切除食管血管瘤病 例，通过ESD整块切除了食管上段23 mm×25 mm 的海绵状血管瘤，未有出血、穿孔等并发症出现，术后随访 6 个月无复发。之后ESD用于切除食管血管瘤的报道越来越多，而且安全性也是有目共睹的。

　　5 食管乳头状瘤普遍体积较小，大部分直径小于0.5 cm，所以主要的治疗方式是内镜下治疗，直径较小的可以用活检钳钳除，直径大于0.5 cm的可以在内镜下进行高频电凝、氩气刀、微波治疗，也可进行内镜下黏膜切除术（EMR）。

　　参考文献：

　　1.Kobara H， Mori H， Rafiq K， et al. Indications of endoscopic submucosal dissection for symptomatic benign gastrointestinal subepithelial or carcinoid tumors originating in the submucosa[J]. Mol Clin Oncol， 2013， 1(6)： 1002-1008.

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　　5.Kobara H， Mori H， Masaki T. Successful en bloc resection of an esophageal hemangioma by endoscopic submucosal dissection[J]. Endoscopy， 2012， 44(Suppl 2)： E134-135.

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