陆合明教授解读：美国临床局限性前列腺癌大分割放疗指南

　　文丨陆合明 广西壮族自治区人民医院

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　前列腺癌是男性患者较常见的恶性肿瘤，外照射放疗（EBRT）是局限期前列腺癌的标准根治性治疗方式，传统的分割放疗定义为180-200cGy的分割量。

　　前列腺癌较低的α/β值（1-4）决定了其适合采用短疗程大分割方案放疗，多项随机对照研究证实了其有效性和安全性。

　　既往多项前瞻性的研究已经在局限期前列腺癌中评估了大分割EBRT，一些大型随机临床研究对比传统分割放疗和中等大分割放疗的研究结果已经发布。此外，基于人群的大样本量研究也观察到大分割EBRT放疗在临床实践中应用的增加。

　　在此基础上，为了制定新的指导方针，由美国ASTRO、ASCO和AUA三个著名医学机构成员组成的专家小组审查了2001年12月至2017年3月发表的研究报告，对61篇文章进行了评估，其中包括对6000多名患者的4项大型前瞻性随机临床研究。

　　基于这些循证医学证据，美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国泌尿外科学会（AUA）发布了临床局限性前列腺癌大分割放疗指南。该指南的采用将缩短局限性前列腺癌患者的治疗时间，降低治疗成本费用，减轻患者经济负担。

　　推荐级别

　　专家组的推荐分为2种：

　　“强烈”推荐指治疗的获益大于风险，且几乎或所有的专家组成员均同意该推荐；

　　“有条件的”推荐指风险和获益相当或不确定，且仅有大部分专家成员同意该推荐。

　　每一个推荐的证据分为高、中等、低或很低：

　　高级别证据是指专家组非常确定真正的获益与预期的获益接近；

　　中等级别证据是指专家组对获益的评估有中等的信心，真正的获益与预期的获益可能相近，但也可能存在较大差距；

　　低级别证据是指专家组对获益的预估有限，真正的获益与预期获益存在较大的差距；

　　非常低级别证据是指对获益预期信心很低，真正获益非常有可能不同于预期。

　　指南推荐要点

　　对于倾向于或是选择治疗而非主动监测，以及选择EBRT治疗而非根治性前列腺切除、短程放疗或其他治疗选择的局限期前列腺癌患者，推荐行大分割放疗。

　　在这一指南中，大分割放疗分为中等大分割放疗和超大分割放疗。中等大分割放疗定义为240-340cGy的分割量；超大分割放疗定义为>=500cGy的分割量。

　　中等大分割放疗

　　■ 不同风险分级的放疗推荐

　　对于低风险前列腺癌拒绝积极监测，接受前列腺伴或不伴精囊EBRT的患者，推荐中等大分割放疗。（强烈推荐、证据级别高、一致率100%）

　　对于中等风险前列腺癌，接受前列腺伴或不伴精囊EBRT的患者，推荐中等大分割放疗。（强烈推荐、证据级别高、一致率100%）

　　对于高风险前列腺癌，接受前列腺EBRT，但不包括盆腔淋巴结照射的患者，推荐中等大分割放疗。（强烈推荐、证据级别高、一致率94%）

　　对于适合接受EBRT治疗的患者，无论患者的年龄、合并症、解剖特征或泌尿功能，均应该推荐中等大分割放疗。（强烈推荐、证据级别高、一致率94%）

　　■ 放疗毒性反应

　　中等大分割放疗出现急性及远期泌尿系统毒性反应和慢性胃肠道毒性反应的风险与常规EBRT相似，但出现急性胃肠反应风险略增加，临床医生应告知患者以上情况；同时应告知患者目前大多数评估中等大分割放疗的RCT研究5年后的随访数据有限。（强烈推荐、证据级别高、一致率100%）。

　　■ 放疗剂量推荐

　　中等大分割方案推荐RCT中使用人数最多的两种方案：6000cGy/300cGy/20fx，或7000cGy/250cGy/28fx。（有条件推荐、证据级别中等、通过率100%）

　　两种方案在特定风险组的癌症控制率上，并没有显示出那个更优，且中等大分割EBRT方案的疗效并不受患者年龄、合并症、解剖学特征或泌尿系功能的影响。（有条件推荐、证据级别中等、一致率100%）

　　超大分割放疗

　　■ 不同风险分级的放疗推荐

　　对于低风险前列腺癌拒绝主动监测，主动选择EBRT的患者，可推荐超大分割放疗代替常规放疗。（有条件的推荐、证据级别中等、通过率88%）

　　对于中等风险前列腺癌选择EBRT的患者，应该推荐中等大分割放疗。（有条件的推荐、证据级别低、一致率94%）

　　对于选择EBRT治疗的高风险前列腺癌患者，由于证据不足，专家组不推荐超大分割放疗用于临床试验之外。（有条件的推荐、证据级别低、一致率94%）

　　对于局限性前列腺癌患者，一些前瞻性、非随机的研究已经记录了超大分割放疗的安全性，在中高危患者中，超大分割放疗与常规放疗疗效比较尚无前瞻性研究数据发表。

　　■ 放疗剂量推荐

　　对于中低等风险，且前列腺体积<100cm3的患者，推荐剂量为3500cGy（700cGy/5f）或3625cGy（725cGy/5f），考虑到远期风险，不推荐在临床试验以外使用超过3625cGy（5f）的超大分割放疗。（有条件推荐、证据级别中等、一致率88%）

　　因为存在增加远期泌尿系和结肠毒性潜在风险，不推荐五次超大分割放疗时连续每日放疗。（有条件推荐、证据级别非常低、一致率100%）

　　正常组织保护

　　局限性前列腺癌患者行大分割放疗时，直肠和膀胱至少使用2个剂量体积限制点，考虑到急性与远期毒性风险，不推荐使用研究发表之外的剂量限制。（强烈推荐、证据级别中等、一致率100%）

　　靶区体积及放疗技术推荐

　　局限性前列腺癌患者行大分割放疗时，靶区及外放边界的确定，不推荐脱离已发表文献之外的数据，尤其是超大分割放疗。（强烈推荐、证据级别低、一致率100%）

　　大分割放疗时推荐使用影像引导放疗（IGRT）技术，不推荐使用非调强的三维适形放疗技术。（强烈推荐、证据级别中等、一致率100%）

　　总结

　　一些大型的RTC研究表明，中等大分割放疗对局限性前列腺癌的肿瘤控制和远期毒性反应与常规EBRT相似。中等大分割放疗明显缩短治疗时间，节省资源开支，减轻患者经济负担，具有重要的潜在优势。

　　尽管在这些RTC研究中，5年以上随访时间有限，但现有的证据足够稳固，足以证明中等大分割放疗是合理的，因此应向选择EBRT治疗的局限性前列腺患者推荐中等大分割放疗。

　　对于超大分割放疗，证据主要以前瞻性的单臂试验数据为主。这些研究对于入组患者的随访时间有限，在已发表的文献中尚缺乏疗效相关数据，证据级别低，实际获益与预期获益情况不确定。指南推荐强度均为有条件的推荐，且不推荐在临床试验以外使用超过3625cGy（5f）的超大分割放疗。

　　在选择大分割放疗时，临床医生应进行集体讨论，充分告知患者该治疗获益与风险的不确定性，最终由临床医生和患者共同决策。

　　在执行中等大分割放疗和超大分割放疗时，尽可能遵循现有的研究，治疗计划设计和实施过程均非常重要，应按照指南推荐使用IGRT技术，禁用非调强三维适形放疗技术，放疗执行过程需认真仔细。

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