韩宝惠教授：免疫治疗成为医患希望，但要注意局限性

　　作者丨Chemo

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　11月2日，上海市胸科医院联合上海市医院协会与布拉格大学医院合作举办了“首届中国东欧胸部疾病国际论坛”。来自世界各国的800余位心胸领域专家学者共同参与了这场盛会。

　　借此机会，“医学界”特邀采访了上海市胸科医院呼吸内科主任韩宝惠教授，韩教授从会议的举办初衷、肺癌精准治疗现状以及胸科医院的成果分享角度，对国际和国内的肺癌治疗进行了全局梳理，一起来学习一下。

　　1. 首届中国东欧胸部疾病国际论坛由上海市胸科医院主办，会议的内科分论坛谈到了很多肺癌的精准治疗，包括精准靶向治疗、精准免疫治疗等，您能否谈谈目前我国肺癌精准治疗现状是怎样的？NSCLC免疫治疗的机遇和挑战有哪些？

　　韩宝惠教授：

　　下午的内科分论坛，实际上是胸科医院已经倡导了八年的、胸部支气管肺癌诊断治疗和介入肺脏病学的国际论坛，我们在此基础上将其扩展为胸部疾病的国际论坛。

　　通常我们会回顾本年度在肺部肿瘤诊断治疗和技术创新领域里的最新进展，今年我们抓住了肿瘤精准医学治疗。

　　在精确诊断方面，我们可以利用腔镜技术、介入肺脏病学的电磁导航支气管镜技术、超细支气管镜技术，超声支气管镜技术、自荧光支气管镜技术等，引导我们进行精确的诊断。

　　这些是介入肺脏病学的一些最新发展和最新理念。胸科医院今年在这方面也开展了科技部重大专项，即基于国产电磁导航系统的早期肺癌精准诊疗技术集成解决方案研究，该课题研究有望极大提高肺癌早期诊治率。目前课题进展非常顺利。在本次大会上，我们也邀请了相关专家，对此进行重点介绍。

　　另外一个就是精准治疗方面。

　　过去肺癌通常以病理学为分界，如分为鳞癌、腺癌或大细胞癌、小细胞癌等。但随着精准医学的发展，病理诊断逐渐不能满足治疗需求，基因诊断的优势凸显出来，通过检测EGFR基因突变状态、ALK阳性/阴性以及ROS-1、HER2、BRAF、c-MET、KRAS等基因状态，我们可以更加精确地指导肺癌靶向治疗。随着靶向药的增多，从单药到联合的探索也一直在持续中。

　　近几年，免疫治疗也是肿瘤精准治疗热议的话题。通过检测患者PD-L1表达状态或肿瘤突变负荷（TMB），筛选合适人群接受免疫治疗。过去免疫治疗不精准，所以走不到临床。现在一些免疫治疗药物已经进入中国，中国的临床医生也有了初步的免疫治疗经验。

　　需要强调的是，免疫治疗并非神丹妙药，不宜用于各种治疗都尝试失败了的终末期患者。应尽量关口前移，肿瘤负荷越低、活性越低的情况下，免疫治疗才能获得更好的治疗效果。

　　另一方面，找准免疫治疗的适应人群也很关键。我们知道免疫治疗的关键作用是纠正免疫缺陷，针对的是T细胞而非肿瘤本身。所以患者是否存在免疫漏洞或缺陷，如何找准这个漏洞和缺陷，是临床医生需要考虑的。

　　另外免疫治疗须注意两个极端，假性进展和爆发性进展。

　　通常患者接受化疗和靶向治疗，如果有效，肿瘤会呈现持续退缩。而免疫治疗则存在一种特殊情况，极少数患者接受治疗后肿瘤会有一个短暂增大的过程，称为假性进展。假性进展是由于大量T细胞和免疫调控细胞进入到肿瘤病灶区杀伤肿瘤，并非肿瘤组织增长，实际是一个利好现象。关键是，我们要找到可靠手段对真性进展和假性进展进行鉴别。

　　爆发性进展也是免疫治疗不容忽视的一个难题，即有些患者接受免疫治疗不但无效，还会加速死亡。目前国际上已经有不少文献报道，发生率为9%~13.5%。这是临床实践中需要特别小心的。目前还没有特别有效的手段可以鉴别出这类患者，还需要临床和科研工作者合力寻找出其中的机制，规避爆发性进展的发生。

　　但从整体来看，免疫治疗还是给肿瘤治疗带来了很多希望，它确实比化疗有更大的优势，且逐渐从二线走到一线。研究者也在积极探索免疫治疗的联合治疗，包括联合化疗、联合靶向、联合抗血管生成药物等，胸科医院也已有相关课题在进行中。相信在这么多治疗研究的基础上，患者的生活质量也会越来越好，能够实现长期带瘤生存。

　　2. 可否请您大概介绍下本次会议，主要的亮点有哪些？

　　韩宝惠教授：

　　我们知道胸部是人体中最重要的脏器所在地，包括肺脏、纵膈以及心血管等，所以我们举办这样一个中国东欧胸部疾病国际论坛，这在国内和国际上均是首创。这也是基于胸科医院和欧洲、尤其是东欧国家友好交往的历史背景，包括互访、相互学习和课题合作等传统。

　　本次国际论坛得到了捷克、波兰以及奥地利等东欧国家专家的积极响应，全球的专家汇聚在一起共同探讨胸部疾病中的热点问题，尤其是肺部肿瘤，从诊断到治疗，从内科到外科，从护理到麻醉等领域的最新进展，交流双方的优势、取长补短，这是学术界的一个盛事。

　　我们也非常荣幸地邀请了国内顶级的院士参与到会议当中。11月2日上午的议程有一个院士论坛和国际顶级学者的交流会。通过国内和国际学者的专题讲座，可以将最新的学科进展、胸部疾病治疗策略的最新理念传达给同行，同时也分享在学术进步方面的最新成果。我想这对推动整个胸部疾病领域的发展会起到一个巨大的作用。

　　3. 上海市胸科医院近期有哪些工作成果和治疗经验可以分享吗？

　　韩宝惠教授：

　　本次会议中我们也介绍了以胸科医院为基础的2018年取得的一些重要成果。

　　例如胸科医院留美博士周严在国际上首次发现一种周围神经的胶质细胞——雪旺氏细胞，这种细胞除了存在于神经系统构成髓鞘，还在肺部肿瘤中扮演着促进肿瘤转移和快速增长的重要角色，这一研究结果于今年发表在Cancer Research杂志。

　　另外以胸科医院为主导的安罗替尼用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）三线及以上治疗的全国多中心Ⅲ期临床研究（ALTER 0303）也取得了骄人成绩，今年8月在线发表于JAMA Oncology。并且在今年世界肺癌大会上，吉林省肿瘤医院程颖教授口头报告了安罗替尼在小细胞肺癌（SCLC）领域的研究成果，这是继NSCLC、软组织肉瘤之后又一阳性结果。这些成绩是我国自主创新抗癌药的逐渐得到世界认可的体现，也为我国治疗指南提供了可靠的循证医学证据。

　　在早诊早治方面，胸科医院还积极开展社区筛查项目。我们在徐汇社区的肺癌高危人群筛查行动已经进行了三年，今年在总结前三年工作的基础上开启了第二轮筛查，目前已初步筛查了4000多人。并且此次筛查信息的录入采用统一电子化，后续还有人工智能介入，效率大大提高，数据完整性、准确性也整体上升。我们相信这一举措能够很大程度上帮助改善癌症早诊早治的问题。

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