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癌症神经病理性疼痛如何治疗?绝不是简单的镇痛

2018-11-02 00:35:55医学界
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核心提示:  不要想用一个简单的方式将一个复杂的疼痛都解决,这是不科学的,也是对患者不负责的一种观点。


  作者丨王昆

  来源丨医学界肿瘤频道


  在肿瘤的整体治疗中,疼痛治疗表面上是改善了患者的生活状态,但实际上对控制肿瘤,对治疗的结局都是非常有价值的。因此,一方面我们要鼓励患者积极面对肿瘤、积极对抗肿瘤带来的疼痛,另一方面要在治疗过程采用多学科的技术以及多元化的方式,从而达到治疗的平衡。控制好疼痛,减少肿瘤对患者身体的伤害,并将治疗副作用控制在耐受范围内,保证患者的生活质量。

  癌痛是病,要及早诊治!

  身体脏器具备着很多与众不同的能力,比如说吃饭是提供能量,喝水是改善体内的代谢平衡。神经是身体最主要的功能之一,我们如何才能防御外界对身体导致的伤害,就因为有疼痛的感受。

  有很多肿瘤患者就因为疼痛就诊,就是因为肿瘤侵犯了组织和脏器之后,导致了患者的不舒服和疼痛的感受。此时,这个功能就会提醒我们大脑这个组织和脏器出现了问题,需要高度重视及关注。

  实际上我们在生活当中也是一样,比如说我们遇到非常严重的伤害时,就会去躲避它。简单的一个试验,在摸盛有热水的器皿的时候,应该用手背去碰,而不是用手面去摸。因为手背去碰它,感觉疼时就会条件反射地弹开;如果用手去抓抓住器皿,损伤会更加严重,这是生活的基本知识。

  从这一点也说明,神经是保护我们身体一个功能,是一种生理功能。而这种痛,也可称之为“好痛”。“好痛”是一种急性疼痛,是人体在自然环境下能够生存的一种功能。

  但是如果伤害性刺激持续存在,且不能消除,比如肿瘤导致的疼痛,肿瘤不能获得有效控制,对组织和脏器持续损伤,伤害性刺激持续的不断的轰击中枢神经的时候,就会变成一种伤害!持续存在的疼痛就是慢性疼痛,也可以称之为“坏痛”,就是一种疾病的概念了。

  所以癌痛就是一种疾病,因为它具有病因、病理机制,诊断、鉴别以及治疗等一系列的疾病特征,我们必须按一种疾病来对待它。千万不能说,癌痛不就是肿瘤引起的疼痛的一个症状,将肿瘤去了不就不疼了吗?有很多肿瘤是去不掉的,不能治愈的,只能带瘤生存。而且有时在肿瘤治疗过程也会不断引发新的疼痛,如果不加以重视,疼痛会摧残患者的身心,先前所制定的治疗方案也不会达到预期的效果。

  肿瘤患者在生活中一旦出现持续存在且不易缓解的疼痛时,一定要到专科医院去检查,千万不要到普通的诊所去针灸按摩,这样会延误病情。癌痛既有肿瘤本身造成的,也有治疗过程中造成的,还有与肿瘤和治疗毫不相关的,对疼痛的鉴别对治疗的选择和处理都是至关重要的。

  有些疾病的延误是因为没有及时鉴别慢性疼痛,也不积极治疗,导致疼痛持续不断的对人体伤害,患者心理崩溃,出现抑郁状态。早期焦虑或焦虑抑郁交替,最后发展到抑郁。有的患者之所以选择了自杀,是因为出现了抑郁,感觉生活失去了意义。

  案例分享

  案例1:患者由于外科手术损伤了神经导致神经病理性疼痛,肿瘤控制非常好,但患者由于持续不断的剧烈疼痛产生了轻生的想法,最终自杀成功。这是非常悲伤的案例。

  案例2:患者在胸外科手术后出现开胸手术综合征。经过后期积极治疗,病情得到了很好的控制,不但肿瘤没有复发,而且疼痛也控制非常好。患者的生活质量提高后打消了轻生的念头。这就是一个正向的案例。

  什么是癌症神经病理性疼痛?

  癌症神经病理性疼痛,实际上就是肿瘤浸入到神经之后引起的问题。如肺癌,它转移到胸壁的时候,如果这个肿瘤已经长透过整个胸壁,将肋间神经包裹在里面,侵犯到胸腔的神经时。这个引发的疼痛就是一个神经病理性疼痛。这种疼痛就也比较严重,有时药物治疗也很困难,所以我们在肿瘤治疗过程当中,当疼痛出现时应加以重视,及早治疗!

  以肺癌胸壁转移后对神经产生损伤及压迫为例,肿瘤对神经的损伤分两种类型:

  一为肿瘤压迫神经,有些肿瘤贴着胸壁生长,肿瘤与神经会有接触,对神经造成挤压。此时大部分患者的感觉是酸、麻、涨,也会有轻微的疼痛,此时药物治疗还是很有效果的。

  二为肿瘤将神经包裹在中间,例如:肿瘤转移到胸壁后将肋骨破坏,同时扩展到皮下,此时肋间神经包裹在肿瘤的内部,随着肿瘤的生长对神经的挤压,这种挤压就比前者的压迫要强烈,产生的疼痛会剧烈很多。患者的症状会更复杂。疼痛表现为某一个体位还挺舒服,变换姿势疼痛就会加重。

  如果这种现象持续时间长,疼痛不能得到良好控制,患者就会出现敏化的表现。具体表现为穿衣服时触碰到某一部位的皮肤也会很痛,甚至轻微的震动也会造成这个部位的疼痛。这样的疼痛非常难控制。此时采用药物治疗就需要大剂量,使用的药物种类也多,产生的副作用也大。最后副作用不能耐受,导致治疗效果比较差。这是临床上常见的一种难治性癌痛。

  癌症神经病理性疼痛如何治疗?

  联合用药的必要性

  在关注患者疼痛时一定要区分疼痛的种类和特点,以及神经病理性疼痛的机制,才能有针对性的选择治疗的方案。针对这种疼痛的治疗联合用药是必须的,不仅包括阿片类药物、抗炎药物,有时还要联用抗惊厥药物和抗抑郁药物。抗惊厥药物和抗抑郁药物从表面上看好像与抑制疼痛无关,但实际在治疗中能起到辅助作用甚至更有价值的治疗作用。

  抗惊厥药物

  抗惊厥药物来源于治疗癫痫,癫痫的概念是大脑发生电冲动的频率增多,使肢体出现抽搐的现象。神经病理性疼痛实际也是一种神经冲动的频率远高于正常的状态,类似于癫痫的发病。

  疼痛的强弱从神经的层面来讲,不是幅度的变化而是频率的变化。换句话说,普通的疼痛可能一秒钟传导几次到十几次,那么剧烈的疼痛的伤害信号一秒钟就会传导几十次甚至上百次。

  抗惊厥药物的作用就是减少神经冲到的频率,使其轰击中枢神经的程度下降,这时患者感觉疼痛就减轻了。这就是抗惊厥药物治疗神经病理性疼痛的特点和机制的道理。

  抗抑郁药物

  那么抗抑郁药物是如何解决疼痛问题的呢?这类药物大部分是对人体内的递质起到干扰的作用。例如5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素,这些递质也是疼痛相关的中间递质,有时利用抗抑郁药物改善了这些递质后,对疼痛感的表达方式也会发生改变。患者就会感觉疼痛减轻了,身体也舒服了,从而起到了画龙点睛的作用。

  癌痛个体化治疗的必要性

  在临床上采用联合用药时,特别讲究根据患者的病理生理机制来选择个体化治疗方案。当肿瘤影响到神经之后所造成的疼痛,尤其是前面提到的将神经包裹在肿瘤内的情况,还可以同时配合微创治疗。比如植入放射粒子,它的价值在于通过放射粒子,使影响神经这部分的肿瘤坏死或缩小,从而降低肿瘤对神经的影响,改善患者的舒适度。

  随着疼痛的发展和疼痛时间的延长,人体对疼痛感受的模式也会变化。这时采用对靶点部位起作用的治疗方法效果会更好。这也是肿瘤治疗与其他治疗不完全相同的地方。所以我们强调两点:第一要确定疼痛的病理生理机制,这样治疗就有针对性;第二要知道肿瘤对神经施加的损伤到底有多大,如果能够有效减轻肿瘤对神经的影响,则疼痛也可以得到更好地控制,而且稳定性更好。

  根据整体评估结果制定个性化方案

  针对神经病理性疼痛,应采用多学科、多元、联合的治疗方案,而且每个患者的治疗方案都不相同。癌痛治疗要特别强调个体化和精细化,这也符合当前肿瘤的治疗原则。

  因此,应在对患者进行整体评估之后,根据肿瘤对人体影响的方式和生理病理机制,再结合患者疼痛的方式和特点,制定更有针对性的治疗方案,这样治疗效果也会更明显。

  此外,我们一定要平衡治疗与治疗带来的副作用的关系,让患者可以耐受治疗的同时,将治疗给人体带来的干扰最少,使效果最大化,这是医生的责任和艺术。不要想用一个简单的方式将一个复杂的疼痛都解决,这是不科学的,也是对患者不负责的一种观点。

  总结

  我们必须先了解肿瘤对人体影响的方式和道理,再选择治疗方案就会更加有目的性,效果会更好。

  此外,在选择治疗方案时既要想到好的一面,也要想到治疗本身给患者带来的副作用、患者耐受性等坏的一面。达到好坏平衡之后,选择一个最适合患者的方案,从而达到我们治疗的目的。

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