维生素、中草药、食疗... 这些替代疗法，是有风险的！

　　作者丨Sharon

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　一

　　癌症补充替代疗法需警惕药物相互作用

　　补充和替代疗法（CAM）在癌症患者中很流行，有研究估计，在癌症治疗前后使用某种CAM的患者多达一半。

　　然而，根据即将在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）上发布的两项最新研究，某些CAM可能影响抗癌治疗的效果，并可能导致药物相互作用。

　　第一项研究发现，60%的患者对CAM的安全性了解不足，并且不太关注可能带来的潜在危害。

　　在第二项研究中，作者发现接受化疗或酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的患者中，有18%在研究期间报告了药物相互作用，需要药剂师干预，而其中29%与CAM相关。

　　来自瑞士圣加仑州医院的Markus Joerger对人们“所有CAM的风险都很小”的观念表示担忧：“患者倾向于认为补充剂或中草药通常是安全的，但事实并非如此，”他在一份声明中指出，“在日常实践中，如果你不知道你的患者正在服用哪种替代药物，那么药物相互作用风险可能显著增加，并对临床结果产生影响。”

　　患者对CAM的风险认识不足

　　第一项研究调查了在德国一家肉瘤中心接受治疗的125例患者中CAM的使用情况，所有患者都存在经活检证实的肉瘤、胃肠道间质瘤和硬纤维瘤。

　　采用以往在黑色素瘤和乳腺癌患者中验证过的结构性横断面调查问卷，调查的CAM包括维生素或矿物质补充剂、中草药、顺势疗法、针灸、冥想、瑜伽和太极，另外对饮食习惯的改变也进行了调查，如转换为生酮饮食或纯素饮食。

　　结果发现，51%的患者在其一生中曾经使用过替代疗法；15%在癌症诊断后，在接受标准治疗的同时使用替代疗法。研究者还注意到，在44%的患者中，癌症诊断似乎会激发其对CAM的兴趣。

　　而他们对CAM感兴趣或使用CAM的主要是为了提高免疫系统（78%），改善舒适度（76%），应对癌症治疗（45%），减轻压力（53%），减少症状或副作用（36%）。

　　在使用CAM的患者中，有30%的患者报告服用维生素和矿物质，其中最多的是维生素D，然后依次是硒加锌、维生素C，对维生素B17感兴趣的人也越来越多；此外，使用传统中药和顺势疗法的患者也分别占32%。

　　研究还发现，虽然60%的患者意识到其对CAM的安全性问题认识不足，但他们对潜在风险似乎并不关心。

　　患者关于CAM的信息主要来源于网络和其他媒体（43%）、朋友（15%）和医疗保健专业人员（14%），只有7%是来自肿瘤医生。

　　CAM会引起药物相互作用

　　在第二项研究中，研究者对202例开始化疗（多柔比星、异环磷酰胺、吉西他滨、曲贝替定为基础的方案或其他）或TKI治疗的202例肉瘤患者。

　　其中122例为软组织肉瘤，80例为骨肉瘤；86%接受化疗，14%接受TKI；患者中位接受3中药物，其中65例（32%）接受至少5种药物。

　　此外，34例（17%）患者使用CAM，与CAM使用相关的因素包括婚姻状态和种族。

　　研究者共发现37例严重潜在相互作用。单变量分析发现，使用的药物数目、身体状态、疼痛以及使用抗抑郁药、质子泵抑制剂和TKI均为药物相互作用的危险因素。而且，在多变量分析中，使用抗抑郁药、质子泵抑制剂和TKI与药物相互作用之间的关联仍然显著。

　　在需要药剂师干预的药物相互作用中，有29%与使用CAM相关。CAM的相互作用风险并不低于其他药物，主要是增加抗癌治疗的毒性和减弱疗效。

　　不过，目前几乎没有关于CAM与其他药物联用时的毒性或相关作用风险的相关数据。

　　参考文献

　　CAM Popular， but Cancer Patients Unaware of Risks. Medscape. October 12， 2018

　　二

　　乳腺癌内分泌治疗或需考虑心血管病风险

　　虽然已有研究表明乳腺癌辅助内分泌治疗会增加心血管病风险，但没有报告对特定心血管病的影响。近日，BMJ上发表的一项研究显示，与未使用内分泌治疗者和芳香化酶抑制剂使用者相比，他莫昔芬使用者的静脉血栓形成风险显著增加；但芳香化酶抑制剂使用者相比他莫昔芬使用者的血管疾病风险更低。

　　研究者对随机对照试验（RCT）和观察性研究进行了系统评价和荟萃分析。数据来源于Medline和Embase数据库，截止至2018年6月。纳入在有非转移性乳腺癌病史的女性中调查他莫昔芬或芳香酶抑制剂相关特定心血管病结局风险的研究或比较两种治疗的研究。

　　相关研究最初由一名研究人群鉴别并提取结果，然后由另外两名研究人群完全重复鉴别过程。使用Cochrane协作网偏倚评价风险工具来评估随机对照试验以及观察性研究中的偏倚风险。

　　该分析最终确定了26项研究，涉及7种特定的心血管病结局，包括静脉血栓栓塞、心肌梗死、卒中、心绞痛、心力衰竭、心律失常和外周血管疾病。

　　分析发现，关于内分泌治疗对于血管疾病风险影响的证据不太一致：大部分研究显示，芳香化酶抑制剂使用者相比他莫昔芬使用者的心肌梗死和心绞痛风险更高，有研究提示这可能是由于他莫昔芬对这些结局的保护性作用；关于卒中结局的研究则未得出一致结论。

　　RCT和观察性研究一致表明，他莫昔芬使用者相比未使用者的的静脉血栓形成风险升高；芳香化酶抑制剂与他莫昔芬直接比较时，显示出相应的风险下降。但芳香化酶抑制剂对静脉血栓形成的直接作用则不明确，因为仅有的一项比较芳香化酶抑制剂和安慰剂的RCT发现芳香化酶抑制剂使用者风险增加。

　　至于其他心血管病结局，相关研究很少，数据有限且结果非常混乱，并不能得出结论。

　　本分析表明，尽管选择芳香酶抑制剂还是他莫昔芬主要是基于其对于防止乳腺癌复发的有效性，但个体患者的静脉或动脉血管疾病风险也应该是一个重要的次要考虑因素。

　　参考文献

　　Long term adjuvant endocrine therapy and risk of cardiovascular disease in female breast cancer survivors： systematic review. BMJ 2018;363：k3845

　　三

　　辅助化疗不改善高级别子宫平滑肌肉瘤患者生存

　　GOG-0277研究虽然提前关闭，但目前的结果并不支持采用吉西他滨联合多西他赛序贯多柔比星用于局限于子宫的高级别子宫平滑肌肉瘤辅助治疗，观察仍是标准治疗方案。

　　GOG-0277研究是一项随机III期研究，旨在评估辅助化疗能否改善局限于子宫的高级别子宫平滑肌肉瘤患者的生存。患者在接受4个周期吉西他滨联合多西他赛治疗后，随机接受4个周期的多柔比星治疗（辅助化疗组）或单纯观察（观察组）。主要终点为总生存（OS）。

　　研究在全球701个中心开展，计划入组216例，最终38例患者完成入组，分别有20例和18例患者分配至辅助化疗组或观察组。3例分配至化疗组的患者未接受化疗。

　　在接受至少一个周期化疗的17例患者中，有47%观察到3级或4级毒性；在观察组18例患者中，有1例发生3级高血压。

　　在随访51个月后，辅助化疗组发生5例死亡，观察组发生1例死亡，均由疾病导致。

　　化疗组的OS的受限平均存活时间估计为34.3个月（95％CI 25.3-43.3个月），观察组为46.4个月（95％CI 43.6-49.1个月）。

　　化疗组的无复发生存的受限平均存活时间估计为18.1个月（95％CI 14.2至22.0），观察组为14.6个月（95％CI 10.3-19.0个月）。由于样本量小，生存结果比较均未被认为具有统计学差异。

　　因为入组速度太慢，研究提前关闭。

　　参考文献

　　Adjuvant Gemcitabine Plus Docetaxel Followed by Doxorubicin Versus Observation for High-Grade Uterine Leiomyosarcoma： A Phase III NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group Study. Published at jco.org on October 5， 2018.

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