给老年乳腺癌患者做手术，三思而后行

　　一个患有心绞痛和痴呆症的奶奶在养老院过得很舒心，虽然她能自己独立做的只有两件事——穿衣和洗澡。其他事情都有工作人员帮忙，平常能跟同样痴呆的老伙伴们一起聊天，尽管大家相互听不懂，又有什么关系呢，能晒晒太阳听听小曲没事瞎吵吵多好啊。

　　这种平静的生活被打破，例行体检的时候，她被诊断出浸润性导管癌。乳腺癌就乳腺癌吧，反正就是一种病，她不懂也不在乎。可是，那些久未见面的家人不同意了，一定要帮她治。医生说，好在是早期，可以做改良根治性乳房切除术。手术很成功，这一年，她89岁。

　　晚上洗澡的时候，奶奶看着胸口的绷带觉得很不舒服，她拼命地撕扯，想挣脱这个束缚，结果形成血肿了。不知道奶奶的伤口什么时候愈合了，但是，15个月后奶奶因心肌梗死去世了。

　　一项随访10多年的美国养老院数据显示，这些高龄的虚弱的乳腺癌患者面临极高的死亡率和再入院率，以及功能下降。对于这些剩余寿命有限的老年人，乳腺癌筛查有必要吗？手术有必要吗？

　　这项研究8月29日在线发表在JAMA Surgery上。

　　研究内容

　　研究者从2003~2013年的医疗保险索赔数据中确定了5969名接受住院乳腺癌手术的美国养老院居民。使用日常生活的最低数据集活动（MDS-ADL）总分来评估术前和术后功能，并确定了与手术后30天和1年死亡率以及1年功能衰退相关的患者特征。 Cox比例风险回归用于计算未调整和调整后的死亡率风险比（HRs）。

　　研究结果

　　接受手术的女性患者平均年龄为82岁（标准差，7岁），大多数（83％）为白人，57％有认知障碍。

　　61％（n = 3661）的女性采用乳房肿瘤切除术或乳房切除术伴腋窝淋巴结清扫术（ALND），这是最积极的治疗方法；另有28％（n = 1642）仅接受了乳房切除术；11％（n = 666）仅接受了乳房肿瘤切除术，这是一种最不具侵略性的治疗方法。

　　乳房肿瘤切除术后30天死亡率为8％，乳房切除术后为4％，ALND后为2％。乳房肿瘤切除术后1年死亡率为41％，乳房切除术后为30％，ALND后为29％。

　　那些在乳腺癌手术中幸存下来的人也付出了代价，功能下降率为56％~60％。

　　乳房肿瘤切除术的平均MDS-ADL评分增加3分，乳房切除术4分，ALND 5分。

　　在多变量分析中，基线MDS-ADL评分较低（范围20-28）与1年死亡风险较高相关。乳房肿瘤切除术组，死亡风险比（HR）为1.92，P =0.004。乳房切除术组，HR为1.80 ，P <0.001。ALND组HR为1.77，P <0.001。

　　远高于平均风险

　　我们可以看到，进行侵略性最小手术的人死亡率更高，这是因为患者的病情可能更重，无法耐受强度更大的手术。乳房肿块切除术是一项风险很低的外科手术，1年死亡率为20%左右，在本研究中为41%，增加了一倍，30天死亡率为8%，也远高于平均风险。

　　养老院居民报告死亡率为25%，在本研究手术队列中，死亡率为30.9%。

　　尽管有些患者死亡并不是因为手术本身，但手术给患者带来的影响也不只是手术本身。在本研究养老院队列中，那些幸存者功能下降发生率也很高，超过三分之一的患者报告影响其上肢运动功能。

　　养老院最常见的癌症手术

　　乳腺癌相关的手术是养老院居民最常见的癌症手术，占手术的61%。

　　乳腺癌是一种生存率很高的癌症，对年轻女性采取积极的治疗无可厚非，但是对于老年患者，如果预期寿命比较短，其实可以考虑更缓和的放射治疗或激素治疗。近年对于前列腺癌过度诊断和过度治疗的批判声很高，因为其进展缓慢。乳腺癌手术，也需要三思而后行。

　　手术的源头是筛查

　　乳腺癌的治疗源于乳腺癌的诊断，养老院的医疗工作做的比较好，筛查也定期进行。如果筛查发现了问题，放任不理是不可能的。当开始进行诊疗后，就很难收手了。没有医生能拒绝一个有适应证的患者手术的请求。

　　如果患者知道了风险，仍然觉得手术是值得的，那肯定是支持患者。如果患者不知道呢？比如文章开头的那个奶奶。现在的人已经不能用年龄去划分了，有些人时间年龄摆在那，但身体状态依然很年轻。这个时候，可能应该针对不同患者采取不同的筛查措施。

　　指南通常建议在75岁时停止筛查，最近的指南又推荐对于75岁以上的患者，如果患者身体健康且预期寿命超过10年，建议继续筛查。

　　小结

　　本研究表明，养老院内接受乳腺癌手术的老年女性1年死亡率和功能下降风险很高，进行手术前需谨慎评估患者的整体状态。同时也呼吁大家关注有认知障碍和体弱癌症患者的生活，注重他们的功能改善。

　　不过，在中国，80多岁还愿意做手术的患者非常少，这个研究跟我们又有什么关系呢？更重要的是，普通人哪里住得起医疗服务这么齐全的养老院啊！

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